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    侧支循环

      机体某一局部的主要血管 (动脉或静脉) 的血流受阻后,该部原有吻合支的血管扩张,形成旁路,使血液迂回地通过这些旁路,恢复了循环,这种循环途径称为“侧支循环”,又称为“代偿性循环”。动脉心腔血管是连接冠状动脉小分支与心腔之间的血管,在它靠近心内膜时,其管壁失去平滑肌而呈小静脉样结构,而它在心肌的一段又具有典型的小动脉肌层,故其结构与动脉吻合支相似。这表明,在受累冠脉无侧支循环建立的情况下,冠脉病变程度与左室功能有关,冠脉血流储备的降低导致左室功能减退。

      形成条件:

      有效“侧支循环”形成的条件有以下三点:

      原有血管间必须有足够的吻合支

      正常时有些动脉 (如 肠系膜动脉的小分支)为网状分支,其间有许多吻合支,容易建立“侧支循环”;有的动脉(如脾、肾的小动脉分支)作树枝状分支,彼此之间很少有吻合支,因而不容易建立侧支循环。静脉系统的吻合支比较丰富,一旦阻塞后容易建立侧支循环。但较大的静脉,如下腔静脉等吻合支也较少,一般情况下不容易建立“侧支循环”。

      血管阻塞的速度较缓慢

      如血管阻塞的速度发生得快(如 门静脉血栓形成时),则侧支循环往往不能充分地及时建立。如果血管阻塞是逐渐发生的(如肝硬变引起的门静脉血流受阻时),侧支循环则容易建立。

      吻合支血管正常

      例如当 冠状动脉粥样硬化引起局部 心肌缺血时,若吻合支血管也同样有 动脉粥样硬化的病变,则侧支循环也不易有效地建立。

      建立过程:

      “侧支循环”的建立是渐进性的,吻合支的血管在开放过程中会发生一系列的适应性变化。起初由于血管阻塞的局部组织发生缺氧,在酸中毒的刺激下,吻合支的血管最早表现为血管壁平滑肌张力的松弛,随即血管扩张、延长而变弯曲,使原来不易查见的血管变为清楚可见。例如兔股动脉被 血栓阻塞后,数日内即可见吻合支动脉的扩张;又如狗的实验性冠状动脉阻塞后,吻合支动脉的扩张可达原有直径的30倍。随着血管的扩张及血流量的增加,其血管壁也相应的增厚。

      形成意义:

      “侧支循环”的建立具有代偿意义,对机体是有利的。充分而有效的侧支循环可使动脉阻塞后局部组织不致遭受供血不足,静脉阻塞后局部组织不致发生淤血。但由于“侧支循环”时侧支血管的高度扩张,管壁比较薄弱,在受到机械性或炎性因素作用下,容易发生破裂出血。这些出血可以是小量的,如门静脉侧支循环引起的痔静脉破裂出血:有时却可以引起大量的致命性出血,如门静脉侧支循环引起的食管下段静脉破裂出血。侧支循环的动脉扩张,有时可因局部管壁薄弱而形成动脉瘤。例如 先天性主动脉缩窄患者,脊髓动脉形成侧支循环时,其脊髓前动脉可发生局部扩张,形成 动脉瘤。该动脉瘤穿破时也引起致命性大出血。

      冠状动脉侧支循环:

      冠状动脉侧支循环常发生于冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄或继发血栓形成时。此时原有的冠状动脉分支间吻合支的管腔可以发生扩张和管壁增厚。

      据文献研究冠状动脉侧支循环与冠心病(CHD)预后的关系。依据选择性冠状动脉造影(SCA)结果将98例SCA患者分为正常对照组(非CHD组)、CHD无侧支循环组、CHD有侧支循环组,分析各组患者的临床资料。结果:CHD组与非CHD组相比,除糖尿病发病率(无论有无侧支循环)较高外(P<0.01),其他CHD易患因素差异均无显着性意义(P>0.05);有侧支循环患者与无侧支循环患者相比,主要CHD易患因素、不稳定型心绞痛(UAP)的发生差异无显着性意义(P>0.05);但无侧支循环患者心功能不全、 心肌梗死、室壁瘤的发生率显着增加(P<0.01);次全闭塞、完全闭塞主要见于有侧支循环者;有侧支循环患者以左前降支病变为主,无侧支循环患者以右冠状动脉病变为主。研究结论表明,侧支循环存在与否与CHD患者预后密切相关。

      建立途径

      冠状动脉“侧支循环”的建立,可以有以下三个途径:

      1. 壁内吻合: 这是主要的"侧支循环"途径。正常时,在同一侧冠状动脉分支间就有吻合支存在。这些吻合支直径为0.5~1mm,见于心肌的深层,以左心室及室中隔为最常见。至于正常的左、右冠状动脉间是否有吻合支曾有争论。多数学者认为这种吻合支也是存在的,它见于直径40μm以下的动脉分支。但也有人认为这种吻合支还可见于直径100~200μm,甚至350μm的动脉间。在冠状动脉阻塞时,冠状动脉分支间的壁内吻合起着重大的代偿作用。

      2. 心腔吻合: 由心最小静脉、心肌窦状隙及动脉心腔血管三部分组成。心最小静脉是连接心壁静脉和毛细血管与心腔的小静脉,多见于右心室壁层。心肌窦状隙是由冠状动脉小分支和毛细血管的血液汇集后形成的薄壁血管网。动脉心腔血管是连接冠状动脉小分支与心腔之间的血管,在它靠近心内膜时,其管壁失去平滑肌而呈小静脉样结构,而它在心肌的一段又具有典型的小动脉肌层,故其结构与动脉吻合支相似。正常时冠状动脉的血液约有60%流经毛细血管,然后汇集到冠状静脉再经冠状窦注入右心房,其余40%的血量经上述途径直接进入各心腔。当冠状动脉阻塞时,心腔内血液可沿上述三个途径逆流到心肌,在一定程度上营养心肌组织。

      3. 心外吻合: 冠状动脉的心房支和心包的分支与胸廓内动脉的心包支以及自主动脉发出的前纵隔支、心包支、支气管支、膈上下支、肋间支和食管支等都有广泛的吻合支,在冠状动脉分支阻塞时也能起一定“侧支循环”的代偿作用。

      冠状动脉侧支循环与左室功能关系

      采用冠脉记分法,评价冠脉病变程度,探讨它与左室功能受损程度的关系。该记分法把冠脉系统分为15节段,按左冠脉或右冠脉优势型时不同的受累节段对左室供血量的多少给予不同的权重,不同的狭窄程度亦给予不同的权重,两项权重相加即为记分分值。该记分法能更准确全面地反映冠状动脉病变的整体程度。左室造影测左室射血分数(LVEF)、左室平均球状面缩短速度、每搏输出量等多项心功能指标与冠脉记分值无明显相关。研究者的研究中,冠脉记分值≤10分与>10分组LVEF值差异无显着性,冠脉记分值与LVEF无相关;冠脉记分值与左室壁运动分值呈正相关,但相关程度低(r=0.37);单支和多支冠脉病变比较,LVEF值和左室壁运动分值差异均无显着性。这些结果表明,冠心病患者冠脉病变的程度对左室功能无明显影响。

      然而,当研究者把受累冠脉有无来自同侧或对侧的侧支循环血管的亚组单独分析时,则无侧支循环亚组的LVEF在冠脉记分≤10分的病人显着高于>10分的病人,冠脉记分值与LVEF呈显着负相关(r=-0.64, P10分的病人无差异。这表明,在受累冠脉无侧支循环建立的情况下,冠脉病变程度与左室功能有关,冠脉血流储备的降低导致左室功能减退。反之,受累冠脉侧支循环的建立对左室功能有保护作用,正是由于这保护作用,抵消了无侧支循环亚组冠脉病变程度对左室功能的影响,表现为在分析全组病人时,冠脉病变程度与左室功能无明显关系。在该研究中,有侧支循环建立的陈旧性 心肌梗塞病人的室壁瘤的面积显着小于无侧支循环建立的患者,但LVEF差异不显着。结果表明,有侧支循环建立的冠心病患者的LVEF受损的发生率显着低于无侧支循环建立的患者(84%与45%, P<0.005)。这两项研究的结果与研究者的研究结果有相似之处。研究者认为,在冠心病治疗中,研究建立侧支循环的方法对保护患者的左室功能有重要意义。

      门静脉的侧支循环:

      简介

      门静脉血流受阻时,如果阻塞是逐渐发生的,

      门静脉与腔静脉间的吻合支将扩张,通过“侧支循环”,可使大部分血液不经肝脏而流入右心室。常见的阻塞原因是肝内性的,即见于肝硬变时。正常时门静脉的血液大约全部都进入肝脏,肝硬变时可以仅有13%的门静脉血液进入肝脏,其余大部分血液经侧支静脉直接流入右心。

      主要途径

      门静脉血流受阻时的“侧支循环”主要有以下几个途径,其中前三条途径是主要的。

      1.沿胃冠状静脉(即胃左静脉)及胃短静脉的食管静脉,通过食管静脉丛与奇静脉的食管静脉吻合后,再经奇静脉与半奇静脉流入上腔静脉,此时,位于食管下段及胃贲门部的粘膜下静脉丛发生曲张。食管下段静脉曲张,可因食物的摩擦作用或胃液倒流的腐蚀作用而破裂,严重时可发生致命性大出血。肝硬变患者约15%死于食管下段静脉破裂而引起的大出血,另35%死于食管静脉破裂大出血后诱发的肝功能衰竭。

      2.通过门静脉左支的脐旁静脉,经脐周静脉网后在深层与腹壁上静脉和腹壁下静脉吻合,在浅层与腹壁浅静脉和胸腹壁静脉吻合,然后分别流入上、下腔静脉。脐周静脉网的怒张,临床称为“蛇发头”,是门静脉血流受阻的重要体征之一。此外,在扩张的腹壁静脉处还可听到杂音,触诊时感到震颤,即为Cruveilhier-Baumgarten综合征。

      3.沿肠系膜下静脉的直肠上静脉,在直肠下端与髂内静脉的直肠下静脉吻合。门静脉高压时,直肠下端静脉曲张可引起痔核形成及便血症状。

      4.在很少见的情况下通过未闭合的静脉导管,将门静脉左支的血液直接流入下腔静脉。⑤肝的Sappey小静脉(由肝包膜到横膈的小静脉)及胰、十二指肠和升、降结肠的小静脉,经腹膜后静脉丛与肾囊静脉、膈下静脉和奇静脉的小支互相吻合,将血液带到上腔静脉。

      5.脾静脉及胃肠道的小静脉通过Retzius静脉(腹壁后的静脉) 与下腔静脉及其腹膜后的静脉分支相连,将血液输入下腔静脉。

      6.经过脾静脉或横膈、胰、左肾上腺及胃的静脉小分支,流入左肾静脉,再至下腔静脉。

      7.1961年有研究人员在肝硬变患者脾内注射同位素Kr,发现门静脉和肺血管之间有吻合支,门静脉的血液可经肺静脉直接回流入左心房。患者可出现紫绀及杵状指等症状及体征。

      脑动脉的侧支循环:

      简介

      脑的各动脉间有许多吻合支。在动脉粥样硬化、闭塞性动脉内膜炎等情况下,由于这时的动脉阻塞是逐渐发生的,脑的供血不足可通过“侧支循环”而获改善。

      主要途径

      脑的动脉“侧支循环”可有以下几种途径:

      1. 颈内动脉与 基底动脉间的吻合: 在胚胎早期时二者之间有三条血管相连,即三叉神经动脉、听神经动脉及舌下神经动脉。出生后这三条血管即退化。如不退化,则可作为“侧支循环”存在。

      2.大脑基底动脉环( Willis环):大脑前动脉及大脑中动脉起始于颈内动脉,大脑后动脉来源于脊椎动脉的基底动脉。左、右大脑前动脉之间以前交通动脉相连,大脑中动脉与大脑后动脉之间以后交通动脉相连。如此在脑底部(脚间池内)连成不规则七边形的动脉环。当这动脉环中的一支动脉发生阻塞时,可通过动脉环的“侧支循环”来代偿。

      3. 软脑膜“侧支循环”: 除大脑动脉环外,各动脉在大小脑的表面还有许多吻合支,这种吻合支可以是末端间的直接吻合,或为分支间的交通支。分支间的交通支吻合常见于不同的动脉主干间的分支而罕见于同一动脉主干的分支间。大脑前动脉与大脑中动脉间及大脑中动脉与大脑后动脉间的吻合支较丰富。大脑前动脉与大脑后动脉间也可有少数吻合支。小脑表面的软脑膜血管吻合支可见于小脑各动脉分支间及两侧的相对应的小脑之间。这种吻合支往往比大脑更为丰富。

      主动脉的侧支循环:

      主动脉的“侧支循环”发生于先天性主动脉缩窄时。缩窄部发生在动脉导管开口的远端,而动脉导管已闭锁。此时起主要作用的“侧支循环”是由主动脉弓发出的锁骨下动脉及其分支,如肩胛动脉、 胸廓内动脉等均大大扩张,呈曲张状态,以与降主动脉的分支如肋间动脉、腹壁深动脉相吻合。其吻合支大致可分为三组: ①通过锁骨下动脉的颈横动脉,胸外侧动脉及肩胛上、下动脉的分支与胸主动脉的肋间动脉吻合。②通过胸廓内动脉的分支腹壁上动脉、肌膈动脉及肋间动脉前支等与胸主动脉的肋间动脉、膈上动脉及髂外动脉的腹壁下动脉吻合。③通过脊椎动脉的脊髓支与主动脉间动脉分支发出的脊髓动脉吻合。

    问医生
    Q:你好 我家宝宝11.2检查出支原体支气管肺炎就住院了
    A:你好,现在的情况看,宝宝的情况考虑是有感冒了,是由于受凉感染的细菌或病毒引起的感冒,出现了咳嗽痰多,鼻塞流涕,所以对身体是有一定影响的,可以服用小儿三九感冒灵颗粒,如果是肺炎没有完全治好,还需要服用头......详细>
    Q:阴道口右壁有一小颗粒,表面光滑,附近部位隐疼,尿道口附近隐疼
    A:现在的情况有普通的尿道炎,阴道炎,可能与感染细菌有密切的关系,出现了外阴瘙痒,白带就多,脱皮,所以对身体是有一定影响,一般建议外用洁尔阴洗液清洗,局部外用百多邦软膏,如果是有阴道炎,一般建议外用双唑泰......详细>