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    病史

      病史包括既往病史和现病史,病史指的是患者本次患病的原因、症状等以及历次所患的疾病及治疗情况。通俗来说即患者历次所患疾病及诊疗情况。

      既往病史的疾病主要涉及心、肺、肝、脾、肾一些重大脏器以及癫痫史、精神病史等;倘若患者做过重大手术,应注明于何时、何处做过何种手术,目前身体状况如何;有残疾状况的则要填写具体的残疾情况和自己的残疾证号。现病史即是记述了患者病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。

      医护人员想要了解患者的现病史,一般会按以下步骤进行询问:

      ①询问患者的起病情况及其患病的时间。包括起病的时间,发病的急缓,原因或诱因,这些均与对患者疾病的诊断有关。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。如果先后出现数个症状或体征,则按顺序做好相应的记录。

      ②接着询问患者有关主要症状的特点:同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,其大便一般为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,其大便为果酱色。因此,弄清主要症状的特点,仔细了解对诊断与鉴别诊断十分重要。

      ③尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾者大多有饮食不洁史,而支气管哮喘则可能与季节和过敏史有关;患有慢性支气管炎伴感染的多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。有的疾病病因复杂,病人或许并不可能能够提供明确病因与诱因,还有可能提出一些似是而非的因素,医师此时往往需要加以分析再将其适当记录。