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    无痛性心肌梗死的治疗

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      无痛性心肌梗死治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似。

      1.一般治疗:

      1.1.吸氧:老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患,吸氧显得更为重要。但常规高流量吸氧,可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制,CO2进一步潴留。通常采用鼻导管法持续低流量吸氧(1~2L/min),必须确保吸氧鼻导管的通畅;对于呼吸频率快,而张口呼吸者,鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入,此时可选用面罩法,氧浓度以40%为宜。合并脑血管意外者,常有呼吸功能障碍,单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症,此时应考虑进行气管内插管,用呼吸机辅助通气。

      1.2.镇静止痛药的应用:对有呼吸功能障碍,意识不清的患者,尤其既往有慢性肺部疾患,或合并脑血管意外患者,吗啡、哌替啶(度冷丁)及强镇静剂(如巴比妥类药物,氯丙嗪)等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制,加重低氧血症,使心肌、脑缺氧进一步加剧,甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能。如病人极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状,可在严密观察监护下,给小剂量地西泮(安定)2.5~5mg肌内注射。常选水合氯醛10~15ml加生理盐水20ml保留灌肠。一旦出现呼吸抑制,应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。

      2.主要治疗:

      2.1.血运重建治疗

      对于ST段抬高型心肌梗死者,在发病12小时以内仍有症状以及心电图仍表现为ST段抬高者,可以进行溶栓治疗,以及急诊经皮冠状动脉血运重建术(PCI)。对于非ST段抬高型心肌梗死者、强化药物治疗仍有症状者,宜早期行PCI术。如果冠状动脉造影提示为三支病变不适宜行PCI术,可考虑行冠状动脉旁路移植术(CABG)。

      2.2.药物治疗

      2.2.1.抗血小板药 应用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。

      2.2.2.低分子肝素或磺达肝癸钠 应用低分子肝素如克赛、速碧林或磺达肝癸钠进行抗凝治疗。

      2.2.3.β受体阻滞药 只要无禁忌证(如重度心力衰竭、严重心动过缓或呼吸系统疾病等),冠心病患者均应使用β受体阻滞药,尤其在发生过急性冠状动脉事件后。

      2.2.4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。急性心肌梗死后,射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2,且无禁忌证的患者,均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

      2.2.5.他汀类降脂药 冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低、生存率提高,而且需要行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术(CABG)的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。

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