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    卵巢癌

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    卵巢癌的治疗

      卵巢癌的治疗概要:

      卵巢癌以手术治疗为主,辅助化疗具有重要意义,酌情给予放疗和其他治疗。手术是卵巢癌综合性治疗的最重要组成部分。全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。手术后再用放疗,多能控制由于卵巢癌较早发生腹腔转移。随症加减用药。


      卵巢癌的详细治疗:

      1.治疗:卵巢癌以手术治疗为主,辅助化疗具有重要意义,酌情给予放疗和其他治疗。手术范围取决于癌的类型与分期。如果癌仅局限于卵巢,可以只切除受累卵巢和同侧输卵管。当癌已扩散到卵巢以外,必须切除双侧卵巢、子宫以及可能受累的淋巴结和癌可能转移的邻近器官、组织。

      1.1.手术治疗:手术是卵巢癌综合性治疗的最重要组成部分,对分期诊断亦具有决定性意义。

      1.1.1.全面分期手术探查:第一次手术时即应进行全面的探查,精细地确定病灶范围。开腹后先留取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查;然后全面探查盆腔及腹腔脏器,包括肠管、肠系膜、网膜、肝、脾、横膈、腹膜、腹膜后淋巴结,以确定转移及浸润范围;除对可疑之处活检外,尚应对结肠侧沟、膈面及子宫直肠窝等处腹膜进行活检或涂片做细胞学检查,以提高手术分期的准确性。

      1.1.2.早期病例的根治性手术:在全面分期探查的基础上进行。由于老年患者不存在保留生育功能的问题,一旦手术中确诊为卵巢恶性肿瘤,尽管属于早期,原则上也应行全子宫及双附件、腹膜后淋巴结、大网膜及阑尾切除术。

      1.1.3.晚期病例的细胞减灭术:多数患者在手术时已属晚期(Ⅲ、Ⅳ期),腹腔内已有广泛转移。手术范围除包括全子宫及双附件、大网膜和阑尾外,对盆腹腔的转移癌灶也要做到大部分或基本切除干净,做称之肿瘤细胞减灭术或大块切除术。其目的在于使恶性肿瘤细胞数量减少到最低限度。满意的肿瘤细胞减灭术应做到每个残存瘟灶直径均<2cm。为此,若肿瘤累及肠管或泌尿道较深,可考虑行部分肠管或泌尿道切除及吻合术。甚至有学者主张将受癌肿侵及的整个盆腔腹膜切除。对晚期病例是否常规进行腹膜后淋巴清扫术尚有分歧,有学者认为淋巴清扫对改善预后已无意义。

      1.2.化学治疗:由于卵巢癌很早扩散,手术时多数病例已不能清除病灶,而且放疗的效果及应用也很有限,因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。一些晚期病人经化疗后肿块可以缩小,为再次手术时创造有利条件。

      对诊断十分明确的分化为I级的I a期和I b期卵巢上皮性癌(透明细胞癌除外),且无盆腔粘连的病例,在规范的根治性手术后可不做化疗,严密随访。卵巢性索间质性肿瘤l a期和l b期术后也不必进行化疗。除此之外的病例均应进行有效的化疗。

      卵巢恶性肿瘤化疗方案首先以顺铂为主的联合化疗。主要有顺铂加环磷酰胺(PC方案)和顺铂、环磷酰胺及多柔比星联合(PAC方案)。这两种方案疗效近似,但前者毒副反应较小。也可用顺铂、长春新碱及平阳霉素(PVB方案)。顺铂的给药途径可静脉,也可经腹腔腔给药。由于卵巢癌转移主要表现为腹腔内弥漫性种植,腹腔内化疗效果较好。化疗每3~4周重复1个疗程,其进行6~8个疗程。

      近年来,另有一些新的化疗药物应用于临床,如米托蒽醌(mitoxantrone)、紫杉醇(taxol)和异环磷酰胺等。这些化疗药物对卵巢癌均有较好的疗效。

      1.3.放射免疫治疗:卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大,卵巢内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、最不敏感卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感;无性细胞瘤最敏感。手术后再用放疗,多能控制由于卵巢癌较早发生腹腔转移。

      1.4.初次治疗:

      早期(Ⅰ期):ⅠA或ⅠB期(G1、G2)可单纯手术治疗,术后不必化疗;ⅠA或ⅠB期(G3)、ⅠC期和透明细胞癌手术后应施行含铂的联合化疗。ⅠA期、G1或交界性瘤、年轻渴望生育者,可施行保留生育功能手术;否则应施行全面分期手术。

      晚期(Ⅱ~Ⅳ期):应施行最大限度的肿瘤细胞减灭术。理想的肿瘤细胞减灭术(术后每个残余癌灶最大直径≤2cm)可明显改善患者的预后。肿瘤细胞减灭术后应该接受联合化疗。

      一线化疗首选紫杉醇或多西紫杉醇加卡铂方案,一般进行6~8个周期。

      CAl25水平升高的处理:在肿瘤完全缓解后随访中患者出现血CA一125值升高,但无复发的症状和体征、盆腔检查及胸部/腹部/盆腔CT扫描阴性,如果从未接受过化疗者,应按新诊断患者处理。既往接受过化疗的患者,什么时间进行再次化疗尚未达成共识。曾接受过含DDP方案化疗,只有CAl25升高的肿瘤复发迹象者,可以使用内分泌治疗,包括他莫昔芬和其他芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦),也可以观察直到临床症状出现再进行化疗。

      复发和未控的处理:初次化疗期间疾病进展或化疗后6个月内复发者预后差。这类患者对所用的初始诱导方案耐药,不推荐再用铂类或紫杉醇治疗,应给予不含铂方案或支持对症治疗。初次化疗后6个月以后复发者,这类患者对含铂方案敏感,可选择其他二线用药的单剂或与铂类、紫杉醇的配伍方案,联合化疗优于单药化疗。

      化疗部分缓解的Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期患者(包括二探术阳性、显微镜下病灶阳性),二线方案化疗包括单药治疗,或选择密切观察。有较长的无病间期后(至少6个月)局部复发或低分级肿瘤可行二次减瘤术或二线化疗。对不能耐受化疗或不敏感者可行内分泌治疗,应用他莫昔芬或其他芳香化酶抑制剂。对引起症状的特殊部位病灶放疗可起到姑息效果。

      复发性上皮性卵巢癌的手术治疗价值尚未得到一致的肯定。

      随访及病情监测:所有期别的卵巢癌完成初次手术及化疗后应定期随访,前2年每2~4个月复查1次,随后3年每6个月复查1次,然后每年复查1次。若有异常症状或发现肿块及腹水,则应随时就诊。

      复查内容包括询问病史和体格检查(包括盆腔检查)、实验室检查包括血常规、生化全项(如有指征),定期胸部X线摄片、胸部/腹部/盆腔CT或PET扫描(如有必要),如果初始CA-125水平升高应在每次随访时进行检测。

      初始6周期化疗中无肿瘤进展迹象耆,化疗结束后应进行临床再评价;对正在化疗中疾病进展者应转换到一线治疗方案。

      对晚期患者初始化疗后临床完全缓解的进一步治疗意见不一,可选择观察、追加化疗,二次剖腹探查或腹腔镜检查加减瘤术。如果实施二次剖腹探查或腹腔镜检查,发现腹腔内残留有病灶,原来对化疗反应敏感者仍可原方案继续化疗,对化疗不敏感者应用二线化疗。

      卵巢交界性上皮性肿瘤的处理:卵巢交界性上皮性肿瘤又称卵巢低度恶性潜能(LMP)上皮性肿瘤。Ⅰ~Ⅳ期。病人渴望生育,应实施保留生育手术和全面分期手术;舌则应施行标准的全面分期手术和肿瘤细胞减灭术。如无浸润性种植,可随访观察,如存在浸润性种植,可随访观察或考虑按上皮性卵巢癌治疗,通常给予3~6个周期化疗(方案同上皮性卵巢癌),但亦有资料表明,辅助化疗不提高生存率。

      无浸润性种植患者前2年每2~6个月检查1次,随后3年每3~6个月1次,然后每年1次。如最初CA一125升高,每次随访时需复查。另外,如临床有指征,需查血常规和生化全项。对保留生育手术的患者,如有必要,需行超声检查。完成生育后的病人,可考虑行剖腹探查和标准的减瘤术。

      如出现临床复发:可考虑进行手术探查和减瘤术。有浸润性种植病灶的患者,考虑按上皮性卵巢癌治疗;无浸润性种植病灶的患者随访观察。

      恶性生殖细胞肿瘤的处理:对有生育愿望患者应考虑保留生育功能手术,否则应行全面分期手术。经过全面分期手术的临床Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期(G1)未成熟畸胎瘤患者,术后应随访观察。内胚窦瘤、胚胎性癌、Ⅱ~Ⅳ期无性细胞瘤、Ⅰ期(G2、G3)和Ⅱ~Ⅳ期未成熟畸胎瘤患者术后应该接受联合化疗。推荐的一线化疗方案是BEP(博来霉素/依托泊甙/顺铂),通常化疗3~4个周期。部分ⅠB~Ⅲ期无性细胞瘤患者可应用EP(依托泊甙/顺铂)方案3个周期,可使毒性降至最低。

      化疗后完全缓解者,可密切随访观察;原来AFT和β~HCG升高者达到完全缓解后,应每2~4个月检测检测1次,持续2年。影像学检查有残存肿块,AFP和β~HCG水平正常者,可考虑手术切除或密切观察;如一线化疗后AFP和/或β~HCG水平持续升高,可行二线化疗。

      复发或多周期化疗后仍有残留病灶的不可治愈患者,可考虑二线化疗,常用的有VBP(长春碱/博来霉素/顺铂)、VAC(长春新碱/放线菌D/环磷酰胺)、DC(多西紫杉醇/卡铂)、TI(紫杉醇/异环磷酰胺)、TIP(紫杉醇/异环磷酰胺/顺铂)、TG(紫杉醇/吉西他滨)、多西紫杉醇、紫杉醇,或者接受他莫昔芬、放疗或支持治疗。

      性索一间质肿瘤:ⅠA、ⅠC期、渴望生育患者,应行保留生育功能手术。否则其他所有患者都应进行全面分期手术。Ⅰ期低危患者应随访观察,Ⅰ期高危(肿瘤破裂、低分化、肿瘤超过10~15cm)可选择观察、放疗或考虑含顺铂的联合化疗。Ⅱ~Ⅳ期术后可选择局部病灶放疗或含铂的联合化疗,TC(紫杉醇/卡铂)方案优选,DC(多西紫杉醇/卡铂)方案也可选用(参照上皮性卵巢癌)。临床复发时可选择支持治疗、化疗或促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)(亮丙瑞林、戈舍瑞林),也可考虑二次减瘤术。

      2.中医辩证治疗:

      2.1.辩证论治

      手术后恢复期:

      2.1.1.脾气亏虚证

      治法:益气健脾,润肠通便。

      主方:黄芪汤(《金匮翼》)加减。

      常用药:黄芪30g,陈皮10g,火麻仁12g,白蜜5g,白术30g,当归20g,肉从蓉20g。

      2.1.2.气血两虚证

      治法:补气健脾.养血安神。

      主方:八珍汤(《正体类要》)加减。

      常用药:生、熟地黄各10g,当归lOg,白芍15g,白术15g,茯苓15g,川芎10g,生牡蛎30g,炒鳖甲15g,黄芪15g,鸡血藤30g。

      2.1.3.化疗、放疗期:

      气阴两虚证

      治法:补脾盏气.养阴生津。

      主方:生脉散(《医学启源》)加减。

      常用药:党参15g,五味子15g,麦冬10g,黄芪30g,丹参15g,阿胶15g。

      脾胃气虚证

      治法:益气健脾,和胃降逆。

      主方:香砂六君子汤(《古今名医方论》)加减。

      常用药:党参15g,焦白术10g,茯苓10g,甘草5g,陈皮10g,法半夏10g,广木香10g,砂仁10g,竹茹15g。

      膀胱湿热证

      治法:清热凉血,利湿解毒。

      主方:八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。

      常用药:木通9g,车前子20g,扁蓄15g,甘草6g,生大黄6g,炒栀子9g,灯心草3g,金银花20g,蒲公英20g,白茅根30g,大小蓟各20g。

      肠道湿热证

      治法:清热利湿,凉血解毒。

      主方:白头翁汤(《伤寒论》)加减。

      常用药:白头翁10g,黄柏12g,黄连12g,秦皮12g,马齿苋30g,苦参10g,炒地榆15g,槐花15g,生薏苡仁30g,广木香10g。

      痰饮中阻证

      治法:温化痰饮,和胃降逆。

      主方:小半夏汤和苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。

      常用药:法半夏15g,生姜1Og,茯苓15g,桂枝10g,竹茹15g,白术10g,甘草5g。

      2.1.4.预防复发期:

      心脾两虚证

      治法:益气补血,健脾养心。

      主方:归脾汤(《济生方》)加减。

      常用药:党参9g,黄芪20g,白术9g,茯苓9g,当归9g,白芍9g,山药lOg,枸杞子9g,广木香5g,制半夏9g,龙胆草9g,鹿角霜9g,陈皮6g。

      脾胃气虚证

      治法:补中盏气,健脾和胃。

      主方:补中益气汤(《脾胃论》)加减。

      常用药:黄芪20g,炙甘草9g,人参6g,当归3g,橘皮6g,升麻6g,柴胡6g,白术9g。

      肝郁气滞证

      治法:疏肝理气,解郁安神。

      主方:柴胡加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加减。

      常用药:柴胡10g,黄芩9g,生姜9g,人参20g,桂枝9g,茯苓9g,法半夏9g,龙骨20g,牡蛎20g,大枣12枚。

      2.1.5.终末期:

      气滞血瘀证

      治法:行气活血,软坚散结。

      主方:膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。

      常用药:当归15g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,土茯苓30g,乌药10g,制香附10g,夏枯草30g,莪术15g,生牡蛎30g,猪苓3g,茯苓30g,黄芪30g。

      寒凝血瘀证

      治法:温经止痛,活血祛瘀。

      主方:少腹逐瘀丸(《医林改错》)加减。

      常用药:小茴香15g,干姜30g,延胡索15g,没药15g,川芎15g,当归30g,莪术15g,肉桂30g,赤芍15g,蒲黄15g,五灵脂15g。

      痰湿凝聚证

      治法:化痰除湿,行气散结。

      主方:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。

      常用药:陈皮10g,法半夏15g,土茯苓30g,莪术15g,胆南星15g,香附15g,夏枯草15g,青皮10g,山慈姑10g,三棱10g,干蟾皮6g,黄芪15g,女贞子15g。

      2.1.5.4.湿热毒蕴证

      治法:清热化湿,解毒散结。

      主方:四妙丸(《成方便读》)加减。

      常用药;生薏苡仁,半枝莲,白花蛇舌草,白英,车前草,土茯苓,大腹皮,鳖甲(先煎)各30g,莪术15g,黄柏15g,怀生膝1Og。

      气血亏虚证

      治法:益气健脾,滋阴补血。

      主方:八珍汤(《正体类要》)加减。

      常用药:生、热地黄各10g,当归10g,白芍15g,白术15g,茯苓15g,川芎10g,生牡蛎30g,土茯苓30g,山甲珠10g,炒鳖甲15g,黄芪20g,鸡血藤30g。

      气阴两虚证

      治法:益气健脾,滋补肾阴。

      主方:六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。

      常用药:熟地20g,山药20g,山萸肉15g,茯苓20g,丹皮15g,泽泻15g,鳖甲30g,巴戟天lOg,补骨脂10g,党参15g,黄芪30g,女贞子20g,白花蛇舌草20g,鸡内金15g,三棱10g。

      脾肾阳虚,水湿停聚证

      治法:温补脾肾。利水渗湿。

      主方:济生肾气丸(《济生方》)加减。

      常用药:干地黄15g,生杜仲15g,补骨脂15g,桑寄生10g,炒白术15g,生黄芪30g,炮附子10g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,龙葵15g,生薏苡仁15g,白花蛇舌草20g,地龙15g,王不留行15g。若出现湿热者可加用黄芩、黄连、陈皮、厚朴、枳实等。

      2.2.卵巢癌常用抗癌中草药:半枝莲,莪术,浙贝母,生薏苡仁,白花蛇舌草,土茯苓,泽漆,苦参,海藻,夏枯草,土鳖虫,红花,乌药,蛇莓,山慈菇,三棱,七叶一枝花。

      2.3.随症加减用药

      夜寐欠佳:可加夜交藤,远志。

      心烦烘热:可加麦冬,菊花,黄芩,黄柏。

      头昏:可加潼蒺藜,白蒺藜,石决明。

      咳嗽有痰:可加桑白皮,炙紫菀,炙款冬。

      胸膜转移有胸水者:可加葶苈子,龙葵,泽泻,桂枝。

      胃纳欠佳:可加炒谷芽,炒麦芽,神曲、鸡内金,砂仁。

      下腹下坠:可加升麻,柴胡。

      腹胀:可加木香,沉香,枳实,元胡,槟榔。

      腹泻便溏:可加怀山药,肉豆蔻,补骨脂,炒扁豆。

      平消胶囊:活血化瘀,止痛散结,清热解毒,扶正祛邪。1次4~8粒,1日3次,口服。

      桂枝茯苓丸:活血,化瘀,消癥。1次1丸(6g),1日1~2次,口服。用于早期卵巢癌术后辅助治疗。

      大黄蜇虫丸:活血破瘀,通经消痞。口服,水蜜丸1次3g。小蜜丸1次3~6丸,大蜜丸1次1~2丸,1日1~2次。

      榄香烯注射液:破血行气,消积止痛。400mg/m²,癌性腹水时腹腔注入,每周1次;或0.4~0.6g,稀释后静滴,1日1次,2~3周为1疗程。

      华蟾素注射液;解毒,消肿,止痛。10~20ml,每日1次.稀释后静滴,用药7天,休息1~2天,四周为1疗程。

      康莱特注射液:益气养阴,消癥散结。100~200ml,每日1次,静滴,2l天为1疗程,间隔3~5天,可进行下l疗程。

      艾迪注射液:清热解毒,消瘀散结。50~100ml,每日1次,稀释后静滴,10~15天为一周期,间隔3天,2周期为l疗程。

      复方苦参注射液:清热利湿,凉血解毒,散结止痛。12ml,每日1次,稀释后静滴,总量200ml为1疗程,连用2~3个疗程。

      康艾注射液:益气扶正。40~60ml,每日1—2次,稀释后静滴,30天为l疗程。

      消癌平注射液:清热解毒,化痰软坚。20~lOOml,每日1次,稀释后静滴,或2~4ml/次,1日1~2次,肌肉注射。

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    参考文献
      《肿瘤科疾病药疗食疗全书》曾柏荣,旷惠桃主编
      《肿瘤学》 崔桂敏,马少忠,杨华等主编
      《老年疾病诊疗指南》 刘晓晴主编
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