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尿道损伤的治疗

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　　治疗关键：防治休克，应及时输液、输血、镇静和止痛等，并应用有效抗生素预防感染。恢复尿道的连续性，尽可能早期行尿道修补术。尿流改道引流膀胱尿液，防止尿道狭窄。

　　1.全身治疗：

　　1.1.抗休克。严重复合伤的患者，应立即进行全身查体和有关检查。给予补充适量的血液、胶体及晶体溶液及止痛等。以防止失血性休克及创伤性休克的发生或加重，应先处理危及伤病员生命的严重创伤性出血;

　　1.2.给予抗生素预防感染，尤其对开放性损伤的伤病员，给予适当的抗生素是必要的。

　　2.前尿道损伤：

　　2.1.一般措施：骑跨伤往往不会大出血，否则在进行复苏术时，还需局部压迫，控制出血。

　　2.2.特殊治疗

　　2.2.1.尿道挫伤：尿道挫伤患者无尿外渗表现，尿道保持完整。行尿道造影后，可嘱患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，无需进一步治疗。若有持续出血，可用导尿管引流。

　　2.2.2.尿道裂伤：尿道造影后应避免行器械检查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管，在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流，当然也可行经皮膀胱造痿。若尿道造影发现仅少量外渗，可在耻骨上导管引流7天后，行排尿检查，观察有无外渗。若损伤更为广泛，在行排尿检查前，需经耻骨上导管引流2～3周。损伤愈合后可发生狭窄，多数狭窄并不严重，无需手术重建。证实无尿外渗后，可拔除膀胱造瘘管，随后测尿流率判断有无狭窄引起的梗阻。

　　2.2.3.尿道裂伤伴广泛尿外渗：重度裂伤后，尿外渗可波及会阴、阴囊和下腹部。需对这些部位进行引流，同时行耻骨上膀胱造瘘术。出现感染、脓肿者，行有效的抗菌治疗。

　　2.2.4.急诊修补：尿道裂伤可以行急诊修补，但手术操作困难，且术后狭窄发生率高。

　　2.3.并发症的治疗：损伤处狭窄范围广泛者需推后行重建术。

　　2.4.预后：尿道狭窄是主要并发症，多数不需手术重建。若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时，需考虑手术重建。

　　3.后尿道损伤：

　　3.1.挫伤：表现为局部疼痛、血尿、尿潴留，给予留置导尿管3～5d即可治愈。

　　3.2.部分或完全尿道断裂：早期治疗的原则是引流尿液、减少尿道狭窄、尿失禁和阳萎的发生率。尿道部分或完全断裂的患者，断端无明显移位时试行导尿，导尿管可进入膀胱者，治愈后发生尿道狭窄的病例较少。一旦导尿管进入膀胱，保留尿管7～14d，拔管时行膀胱尿道造影以了解尿道有无狭窄，依据狭窄程度进行必要的尿道扩张。

　　3.2.1.尿道修补吻合术：早期手术修复后尿道断裂仍很必要，特别是在严重的膜部、前列腺部尿道损伤，膀胱颈部伤、血管伤及直肠伤的患者。后尿道损伤早期经耻骨上或会阴部作尿道修补吻合术可以使尿道达到良好的解剖复位，不易形成尿道狭窄，术后尿流通畅率高。但因手术野深，局部组织损伤及血肿较重，手术野不清，难度较大，且有加重骨盆骨折、出血、神经损伤等的危险。有条件的医院尽可能行手术修复。后尿道损伤如合并有骨盆骨折，活动性出血、休克，可仅做耻骨上膀胱造瘘，3个月后行二期尿道修复。

　　morehouse报告：二期修复也可使尿道狭窄发生率从14%降至6%，尿失禁从21%降至6%，阳萎从33%降至10%。无条件行尿道修补的医院，也可只做单纯性膀胱造瘘，择期行二期手术修补。

　　3.2.2.尿道会师术：近年该手术因疗效差，已很少使用。对于后尿道损伤患者具有操作简单，易于掌握等优点。尿道会师术有一定的疗效，总有效率可达58.7%，约41.0%患者需行二次手术。操作时应注意轻巧，不能反复操作。如有骨片等影响会师或由于全身情况差合并休克等状态下可只做单纯性膀胱造瘘。前列腺部尿道损伤患者，会师术中可将缝线从膀胱颈4点、8点处缝向会阴、结扎，使上移的前列腺尿道准确对位。随着内镜技术的进展，特别是纤维膀胱镜的临床应用。

　　窥镜下尿道会师术也取得较好的疗效。可减少出血、阳痿等并发症的发生。

　　3.3.并发症的治疗：

　　3.3.1.尿道狭窄

　　尿道损伤后尿道狭窄的处理时间以3个月之后比较合适。可行尿道扩张、尿道内切开术及尿道吻合术。

　　3.3.2.尿失禁

　　对于尿道损伤后尿失禁，以恢复患者尿控功能为中心：以增加尿道阻力为主，降低逼尿肌为辅;尿失禁较轻者以内科治疗、体疗及理疗为主，治疗无效或尿失禁较重者行外科手术治疗。

　　3.4.预后：若能避免并发症，预后尚佳。

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