巨大胎儿的治疗

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　　巨大胎儿的治疗概要：

　　巨大胎儿根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。应行剖宫产结束分娩。迅速采取有效的助产方法，尽快娩出胎肩。肩难产助产。预防产后出血及感染等。

　　巨大胎儿的详细治疗：

　　　　巨大胎儿的治疗：

　　1.治疗原则：

　　1.1.妊娠期应定期产前检查及营养指导，检查孕妇有无糖尿病，若有糖尿病应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。

　　1.2.分娩期根据宫高、腹围，结合超声检查，准确估计胎儿体重，并结合骨盆测量决定分娩方式。估计胎儿体重超过4500g，产妇骨盆中等大小，为防肩难产应择期剖宫产终止妊娠。临产后，由于胎头大而硬不易变形，不宜试产过久。若出现产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞不下者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴后-斜切开以产钳助产;同时做好处理肩难产的准备工作。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.剖宫产估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g或糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g，即使骨盆正常，但为防止母儿产时损伤，应行剖宫产结束分娩。

　　2.2.经阴道分娩

　　2.2.1.巨大胎儿试产在分娩过程中应严密观察：监护产程进展及胎儿安危，认真填写产程图，防止产科并发症。产程中，因子宫过度膨胀，可导致原发或继发宫缩乏力。产程稍有延迟就要及时查找原因，不易试产过久。若产程及第二产程延长，胎头停止在中骨盆迟迟不能下降者应尽早行剖宫产。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下2cm，第二产程延长时，可行较大会阴侧切，行产钳助产。

　　2.2.2.在助产时特别要注意肩难产：当胎儿较大时，不宜过早进行外旋转，使胎儿双肩径沿骨盆入口横经或斜径下降至中骨盆，再协助旋转胎肩，使双肩沿骨盆较大径线下降。

　　2.3.肩难产及共处理胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。肩难产发生突然，情况紧急，必须迅速处理，否则，将导致母婴严重并发症。

　　临床上肩难产有时很难预测，一旦发生，应迅速采取有效的助产方法，尽快娩出胎肩，这是新生儿存活的关键。肩难产发生后，首先应快速清理胎儿口鼻内的黏液及羊水。请有经验的产科医师、新生儿科医师、麻醉科医师到场抢救的同时，双侧阴部神经阻滞麻醉并行足够大的双侧会阴后斜侧切开，使产道松弛。

　　肩难产助产应采取以下方法：

　　2.3.1.屈大腿助产法(McRobert法)：即在助手帮助下使产妇的双侧髋关节向腹部高度屈曲，使大腿贴近腹部，可通过耻骨联合向母体头部方向转动，使骶骨和腰椎间角度变平，骨盆倾斜度减少，骨盆入口平面与产力的方向更加垂直，胎儿后肩较易通过骶骨岬而下降，前肩随之从耻骨联合后方下降。此法可使耻骨联合向上移动8cm，使骨盆入口与第五腰椎水平面的角度由原来的26°变成10°0次法是处理肩难产的优选，对母婴的损伤较少。

　　2.3.2.压前肩法：在产妇耻骨联合上方适度压胎儿前肩，使双肩径缩小，同时向下牵拉胎头，两者相互配合持续加压与牵引，有助于嵌顿的前肩娩出。此法多与屈大腿助产手法合用。

　　2.3.3.旋肩法(Wood旋转法)：当胎肩嵌顿于骨盆入口前后径时，需将其转到骨盆入口斜径上才能娩出。具体操作为术者一手指或两手指在胎儿后肩，向顺时针转动180°，使前肩从耻骨联合下转动，双肩径位于骨盆斜径。此法可用于McRobert法失败者。

　　2.3.4.后肩娩出法：术者手顺骶骨深入至后肩，向上至后肘窝，使胎儿在胸前屈肘屈前臂，然后握住胎手，沿胸的方向轻柔将手、前臂牵出阴道，娩出后肩，然后向下牵引胎头即可娩出前肩。

　　2.3.5.Rubin法：一手入阴道，找到易触到的胎肩(一般为前肩)，将其推向胎儿前胸壁，使双肩径缩小，而松动嵌顿之前肩。

　　2.3.6.Gasbin法：产妇用双掌和双膝支撑身体跪于产床上，以使胎儿后肩通过骶骨岬，据报道次宫缩即可使83%胎儿后肩通过骶骨岬，如不能自动娩出，则可配用Wood手法。

　　2.3.7.还纳胎头后剖宫产法(Zavanelli法)：在子宫松弛剂及麻醉下，将胎头以枕前或枕后位屈曲，慢慢还纳入阴道内，然后立刻行剖宫产分娩。该方法一般在上述方法均失败时使用，至今对此法评价不一。若失败则母婴并发症重，甚至导致死亡。

　　2.3.8.锁骨切断术：尽量牵引胎头，使锁骨距阴道口近，然后以长剪刀在一手保护下切断锁骨中段，缩小肩径，娩出胎儿，如一侧锁骨切断后仍不能娩出则断另一侧锁骨。此法多用于胎儿已死的病例。存活胎儿行此术时注意勿伤及锁骨下动脉。

　　2.3.9.耻骨联合切开术：可在局部麻醉下进行，切开耻骨联合之软骨及纤维组织，使骨盆径线增大，胎肩很易娩出，术后制动固定，伤口容易愈合。此法在第三世界应用较多，但手术时注意勿损伤膀胱及输尿管。

　　2.4.新生儿处理做好新生儿复苏工作。新生儿注意预防低血糖和低血钙，积极治疗高胆红素血症。

　　3.治疗注意事项：

　　3.1.目前要准确做出巨大胎儿的诊断有时有一定的难度，许多巨大胎儿往往是在出生后才做出诊断。

　　3.2.选择合适的分娩方式非常重要，虽然巨大胎儿也可以经阴道分娩，但毕竟发生难产、软产道损伤、新生儿产伤的机会增加，一般建议放宽剖宫产指征。注意防止产后出血的发生，剖宫产时子宫壁的切口要充分防止裂延。

　　3.3.巨大胎儿出生后1~2小时开始喂糖水，及早开奶，预防低血糖的发生;易发生低钙血症，应补充钙剂，多用10%葡萄糖酸钙1ml/kg加入葡萄糖溶液中滴注。积极治疗高胆红素血症，多选用蓝光治疗。

　　3.4.由于肩难产较少见，临床医师想在实践中熟悉操作机会较少，平时若不注意练习，一旦有肩难产就不易处理好。所以产科医师必须在平时要经常在模型上练习，达到熟练掌握肩难产的操作手法。处理肩难产时不能慌乱，要冷静、有条不紊的进行，否则将造成严重后果。

　　3.5.处理肩难产应避免过度牵拉胎头。过度牵拉胎头可并发臂从神经损伤，因为过度侧牵胎头牵拉了侧神经根，常可导致上脊髓神经的损伤(C5~C6)，最终导致肩和上臂的损伤和麻痹(Erb-duchenne麻痹)。少数病例可致低位神经根受影响(C7~T1)，使手活动障碍(Klumpke麻痹)。T1~T3损伤可致非常罕见的Homer综合征。有研究认为臂丛神经损伤有一部分是宫内来源的，即是对胎儿不匀称的牵拉力或者推力。

　　3.6.肩难产后，产妇需仔细检查有无产道裂伤，预防产后出血及感染。注意膀胱功能恢复。新生儿应积极处理新生儿窒息，仔细检查有无产伤，如臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿，颅内出血，锁骨、肱骨骨折等，并预防感染。

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