动脉导管未闭的治疗

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　　1.治疗概要：动脉导管未闭亦应及早争取手术或介入治疗。亦多主张手术或介入治疗，而较少采用促导管闭合药物。后注意有无假性动脉瘤或导管再通。术后要通过预防性抗菌药物选择。

　　2.治疗：因本病易并发感染性心内膜炎，故即使分流量不大亦应及早争取手术或介入治疗。近年来，对早产儿因动脉导管未闭引起呼吸窘迫综合征者，亦多主张手术或介入治疗，而较少采用促导管闭合药物(前列腺素合成酶抑制剂——吲哚美辛)治疗，因后者用药剂量难以掌握，量少作用不明显，量大则有副反应，或停药后动脉导管易复通。

　　2.1.介入治疗

　　白1967年Porstmann首先应用泡沫塞子通过股动脉堵塞动脉导管未闭取得成功，此后许多学者又发明通过静脉运用双面伞堵闭法( Rashkind)、纽扣式补片法(Sideris)、弹簧圈堵闭法( Coil)、蘑菇伞堵闭法(Amplatzer)、到目前为止弹簧圈堵闭法和蘑菇伞堵闭法在临床广泛使用，其他方法已淘汰。

　　蘑菇伞堵闭法主要用于动脉导管未闭最窄直径>2. 5mm的患儿，已替代外科手术治疗。本方法操作简便，并发症少，但价格昂贵。

　　弹簧圈堵闭法主要用于动脉导管未闭最窄直径<2. 5mm的患儿和外科手术后残余分流者。

　　2.2.手术治疗

　　2.2.1.手术适应证：早产婴儿有较高的动脉导管未闭(patentductus arteriosus)发病率。且易引起呼吸窘迫症。可先试服消炎痛治疗，以抑制前列腺素E的扩张作用，促使导管收缩闭合。如不能奏效，即需手术。婴幼儿有心力衰竭者应提早手术治疗。最适当的手术年龄是学龄前。合并肺动脉高压者更应及早手术，即使肺动脉压力升高，只要仍有左向右分流。也应施行手术，以防发展成为逆向分流，失去手术机会。成年以后动脉逐渐硬化脆弱，手术危险性增大。并发细菌性心内膜炎者，较好在抗生素控制感染2个月后施行手术。

　　2.2.2.手术禁忌证

　　合并严重肺动脉高压，已形成右向左分流为主，临床上出现分离性紫绀的病人。

　　在复杂先天性心脏病中，动脉导管未闭作为代偿通道而存在者，如法洛四联症、主动脉弓中断等，在复杂先天性心脏病根治手术前，动脉导管未闭不能未闭不能单独闭合。

　　2.2.3.术前准备

　　询问病史和进行有关检查：明确有无合并畸形和并发症，以确定手术方案。

　　重度肺动脉高压，右向左分流者：术前给予吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于全肺阻力下降，为手术治疗创造条件。

　　合并心衰者：给予积极强心、利尿治疗，待心衰控制后再行手术。

　　肺部及呼吸道感染者：感染治愈后再手术。

　　细菌性心内膜炎病人：术前应做血液细菌培养及药物敏感试验，加强抗感染治疗，感染控制后再手术。

　　2.2.4.手术方法

　　右侧卧位，左后外侧切口，第4肋间进胸。

　　将左肺上部向前下方推压，暴露左上后纵隔;在肺动脉干处，如扪及震颤，即可证实诊断。在膈神经、迷走神经之间，或在迷走神经后方、左肺动脉主干上方，纵隔切开纵隔胸壁，充分暴露将主动脉上段，肺动脉和导管前壁，并分离其结缔组织，再游离动脉导管，注意保护喉返神经。

　　闭合导管的方法

　　结扎法：适用于导管细长或儿童病例。在未闭导管的主动脉和肺动脉端，分别用粗线结扎。

　　切断法：适用于粗短的导管。用无创伤钳，分别钳夹导管的主动脉和肺动脉端，边切边用细线缝合两切端，先缝合主动脉端，后缝合肺动脉端。

　　钳闭法：在导管游离后，绕以粗丝线，作为导管钳闭器的导引。钳闭器自主动脉、左肺动脉问沟的宽敞间隙中进入。钳闭时，首先应钳闭主动脉端，左喉返神经要予以推开，防止嵌入钳闭器内，而致损伤。

　　最后间断缝合纵隔胸膜，吸除胸腔内残血，放置胸腔引流管，分层关闭胸壁切口各层。

　　2.2.5.手术注意五项

　　若导管粗大，应游离导管的近、远端主动脉，并放置阻断带，若剥离导管破裂大出血时，可阻断主动脉，及时修补。

　　游离及钳闭导管时，注意防止损伤喉返神经。

　　阻断导管前，可以降压，再作结扎或切断缝合。

　　再次手术者，多需在体外循环下施行。

　　在结扎或切断导管前，应先暂时阻断导管血流3～5分钟，观察心率、心律、血压，若无明显变化时，方可处理。

　　2.2.6.术后观察及处理

　　一般处理

　　术前伴有肺动脉高压者，多数心功能不全，要注意心力衰竭，应充分供氧。

　　术后密切观察有无发热、纵隔增宽、心脏杂音再出现等。

　　术后注意有无假性动脉瘤或导管再通。

　　并发症

　　喉返神经损伤防止措施在于弄清局部解剖关系，有意识保护喉返神经，并于喉返神经表面留一层纤维结缔组织，结扎导管时尽量将迷走及喉返神经牵向肺动脉侧，可明显减少损伤机会。

　　动脉导管破裂出血分离导管时，动作太粗鲁，结扎导管时进行原位打结，都易造成导管破裂，应设法注意尽可能减少出血机会。一旦有严重大出血，应先压迫止血，建立体外循环.在深低温微流量灌注下修复破口，并缝闭动脉导管肺动脉开口。

　　动脉导管再通预防措施：结扎时一定保证肺动脉侧震颤完全消失;线结要打5个以上;术后及时静脉滴注硝普钠，使血压维持在术前水平。

　　血压升高可能与以下因素有关：

　　动脉导管闭合后分流被阻断，左室排血全部进入体循环，血容量突然增加，血压升高;

　　左向右分流被阻断后，神经体液调节暂时紊乱，致使体内儿茶酚胺增加，导致血压升高。

　　疗效判断及处理：婴儿或儿童无并发症的动脉导管未闭外科闭合后，预期寿命在正常范围内。术前已发生中或重度血管病变者，术后肺血管病变的进一步发展可导致晚期死亡。进展期和长期慢性克血性心衰的成年患者手术时，由于长期左室容量负荷使心肌病变不可逆转，晚期死亡率增高。

　　注意：预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

　　手术日为入院第1-2天：

　　麻醉方式：局部麻醉(成人和大龄儿童)或全麻(儿童患者)。

　　手术植入物：动脉导管封堵器。

　　术中用药：麻醉常规用药。

　　输血及血液制品：视术中情况而定。

　　术后住院恢复1-3天：

　　术后回病房。

　　观察生命体征。

　　必须复查的项目：胸片、心电图、超声心动图。

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