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    前置胎盘的治疗

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      前置胎盘的治疗概要:

      前置胎盘治疗原则是抑制宫缩,制止出血,纠正贫血。通过积极治疗等待胎儿生长,延长孕龄。出现宫缩,可酌情选用宫缩抑制剂。有古典式剖宫产术与子宫下段剖宫产术两种。前置胎盘治疗时应避免局部刺激和预防感染。


      前置胎盘的详细治疗:

       治疗:

      1.治疗原则:治疗原则是抑制宫缩,制止出血,纠正贫血,预防感染及延长孕周,促胎肺成熟,即采取积极的期待疗法,降低围生儿病死率。在期待过程中,根据失血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,选择较佳分娩时期。

      2.期待疗法:目的是保证母体安全的情况下,通过积极治疗等待胎儿生长,延长孕龄,提高围产儿的存活率,适用于妊娠<36周,胎儿体重估计<2300g,存活,阴道流血不多,一般情况良好,无需紧急分娩的孕妇。主张住院观察并采取以下措施。

      2.1.卧床休息 出血期间严禁活动。取左侧卧位以减轻下腔静脉受压,增加回心血量;纠正妊娠子宫的右旋,以利子宫胎盘血液循环,提高灌注量,增加胎儿的氧供和营养。密切注意阴道流血,保留24小时会阴垫,以观察每日出血量。禁止直肠指检、灌肠。排便不畅或便秘者,予以润肠通便药,如石蜡油、开塞露,禁止用力屏气。检查血常规、尿常规,血小板计数,测出、凝血时间,备血。

      2.2.纠正贫血 患者血红蛋白下降至80g/L以下,或血细胞比容低于30%,或心率>110次/分,或收缩压下降15~20mmHg,应输血以维持正常血容量,改善胎儿宫内环境。

      2.3.间断吸氧 每日3次,定时吸氧,每次30分钟,以提高胎儿血氧供应。监护胎儿情况,包括胎心率、胎动计数及无应激试验(NST)。

      2.4.抑制宫缩 在期待过程中,应密切注意宫缩情况。如出现宫缩,可酌情选用宫缩抑制剂,争取延长妊娠至少24~72小时,以防胎盘进一步剥离引起再出血,使胎儿能在宫内继续生长,为促胎肺成熟治疗创造条件。

      2.4.1.硫酸镁:镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子的促子宫肌收缩效应,从而可抑制子宫收缩。常用剂量为25%硫酸镁注射液60ml加入5%葡萄糖溶液l000ml中,以每小时1~1.5g的速度静脉滴注,直至宫缩停止。用药过程中注意呼吸(每分钟不少于16次)、尿量(每小时不少于25ml),定时检查膝腱反射是否存在。

      2.4.2.B受体激动剂:通过与子宫平滑肌细胞膜上的B2受体结合,激活腺苷环化酶,使肌细胞中的环磷酸腺苷(CAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙离子,细胞质内钙离子含量减少,致平滑肌松弛而抑制子宫收缩。该类药物可抑制血管平滑肌而扩张血管,周围血管阻力降低,致使母儿心率加速,孕妇血压下降、心悸、胸闷。少数人可有恶心、呕吐、头昏、面色潮红、出汗等不良反应。

      2.4.2.1.沙丁胺醇(舒喘灵):首次剂量4.8 mg,顿服,如无不良反应,每6~8小时口服2.4mg,直至宫缩停止。该药心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。

      2.4.2.2.利托君(羟苄羟麻黄碱):150mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中,稀释成0.3m/ml溶液静脉滴注。初始量为0.05mg/min。根据效果每10分钟增加0.05mg/min,直至宫缩停止。有效剂量通常为0.15~0.35mg/min。宫缩抑制后,持续滴注12~18小时。在终止静脉滴注前30分钟开始口服利托君片,最初24小时口服剂量为10mg/2h,以后为10~20mg/4~6h。静脉给药时,宜采取左侧卧位,每15分钟测血压、心率和胎心率。

      2.4.3.钙拮抗剂:硝苯地平(心痛定)为二氧吡啶类钙离子拮抗剂,阻止钙离子内流进入子宫肌细胞膜,使子宫松弛;抑制缩宫素及前列腺素的释放。舌下含服作用较口服迅速,每日3次,每次10mg。由于阻止钙离子内流,能松弛血管平滑肌,扩张冠状动脉及全身小动脉,导致冠状动脉血流增加和血压下降,可有面部潮红、心悸、窦性心动过速等不良反应。

      2.5.促胎肺成熟 若妊娠<34周,根据临床表现,估计近日即需终止妊娠,可静脉注射地塞米松10mg,每日1~2次,连用2~3日;或给予倍他米松2.5~5mg/d,口服,连用2~3日,可促进胎儿肺泡上皮Ⅱ型细胞成熟,分泌足量表面活性物质,以防止出生后肺泡塌陷,发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急,时间仓促,可经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。

      2.6.其他 期待过程中,应作B型超声检查系列随访胎盘位置是否迁移、与子宫颈内口的关系有无改变;测量胎头双顶径、股骨长度等,估计胎儿成熟程度。

      3.终止妊娠:如保守治疗成功,应考虑适时分娩。与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比,适时分娩的围生儿病死率和发病率明显降低。原则上,完全性前置胎盘应在妊娠达36~37周、估计胎儿体重接近2500g时;边缘性前置胎盘可在妊娠37周时考虑终止妊娠。至于部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖子宫颈内口面积的大小,适时计划分娩。若就诊时,阴道出血多,孕妇已有休克征象,或在等待观察期间发生大量流血或反复流血,应以孕妇生命安全为重,不顾虑胎龄,果断终止妊娠。

      3.1.剖宫产 由于剖宫产可于短时间内娩出胎儿,减少胎儿产伤,可防止宫颈撕裂,可在直视下处理胎盘,达到迅速止血目的,对母儿均较安全,因此已成为目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的优选手段。完全性前置胎盘必须剖宫产,至于部分性或边缘性前置胎盘出血量较多,估计短时间内不能分娩者,亦倾向于行剖宫产终止妊娠。

      3.1.1.切口选择:

      前置胎盘为腹膜外剖宫产术的禁忌证。

      腹膜内剖宫产术,有古典式剖宫产术与子宫下段剖宫产术两种,原则上应尽量避免切断胎盘,否则增加孕妇和胎儿失血。

      ★前壁胎盘:尤其胎盘主体位于子宫前壁下段时,一般认为应作古典式剖宫产术,纵切开子宫体;后壁胎盘或前侧壁胎盘,则可行子宫下段剖宫产术。然而,对于前壁胎盘,剖宫产术式的选择尚存在异议。鉴于子宫体肌壁厚,切口出血多;子宫体切口位置高,距离子宫下段的胎盘剥离面远,视野暴露不佳,局部止血困难,目前临床很少采用古典式剖宫产术。此外,在子宫下段切口的选择方面亦存在争论。有些学者主张行子宫下段纵切口,因为前置胎盘孕妇大多在妊娠37周之前终止妊娠,孕周越小,子宫下段越窄而短;而且局部组织水肿、充血,横切口易于撕裂、损伤子宫血管,纵切子宫下段则留有向宫体延伸的余地。多数学者认为胎盘附着在子宫下段时,往往将子宫下段撑宽,而且胎龄小,胎儿相应亦小,通过子宫下段横切口娩出胎儿一般并不困难;子宫下段纵切口如向下撕裂有损伤膀胱可能,若向上延伸至子宫体,切口上下段的宫壁厚薄不一,在子宫缩复过程中又处于不同状态,不利于切口愈合,故强调以采取横切口为上策。

      ★后壁前置胎盘:取子宫下段横切口。倘若胎盘主体在子宫下段前壁,上界清楚,为避开胎盘,可选择子宫体纵切口;也可在胎盘上界附近作子宫下段横切口,准备推开胎盘边缘、破膜,取出胎儿。如果胎盘上界不清,估计附着在子宫体的下段前壁,选择子宫下段纵切口比较安全,可避免切口撕裂累及一侧或双侧子宫动脉上行支,必要时向上延长切口;或做子宫下段横切口,将胎盘“开窗”-边切断胎盘,边用无齿卵圆钳夹住切缘控制出血,迅速破膜,娩出胎儿。如果胎盘位于子宫下段前壁右侧,从左向右横切开子宫下段;位于左侧,则从右向左横切开子宫下段,先暴露胎膜。继而分离胎盘,向对侧延长切口,破膜,取出胎儿。

      3.1.1.3.关于剖宫产时子宫切口的选择,宜个别病例个别对待。除了参考剖宫产前的B型超声胎盘定位结论之外,开腹后所见有助于决定子宫切口部位。

      ★衡量子宫下段的宽度与长度,横或纵切口能否达到10cm长的要求。

      ★观察子宫下段的血管分布情况。胎盘附着在子宫下段后壁时,其前壁通常无异常征象。胎盘附着在前壁左侧或右侧时,附着侧的子宫下段前壁血管丰富、充盈。如果胎盘附着在正前壁,子宫下段前壁两侧血管全面怒张,趋向中央。

      ★触摸子宫下段与胎先露之间有无海绵样厚组织夹杂,如有,辨别其偏向左侧还是右侧,其上界是否清楚。

      3.2.止血方法:

      3.2.1.胎儿娩出后,立即将缩宫素10~20U及麦角新碱0.2~0.4mg注射入子宫体肌壁以增强子宫收缩,用无齿卵圆钳钳夹子宫切缘以止血,迅速徒手剥离胎盘。在此过程中,如果发现合并植入性胎盘,不可强行剥离,根据植入面积大小,分别处理:缝扎局部病灶促其坏死、氩光凝固、梭形切除部分子宫肌壁或行子宫全切术。

      3.2.2.人工剥离胎盘后,往往子宫体收缩良好而子宫下段的胎盘剥离面出血较多,且非宫缩剂所能解决(包括前列腺素),可采用下列方法。

      ★热盐水纱布垫压迫。

      ★在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶置于出血部位再加纱垫压迫10分钟。

      ★用可吸收线“8”字缝扎开放的血窦。

      ★纱条填塞宫腔,自宫底向下,依次紧紧填塞至子宫下段,观察一段时间,如果不再出血,缝合子宫切口,24小时后经阴道抽出。

      ★在胎盘剥离面的蜕膜下注射加压素,将加压素5U(1ml)用生理盐水10ml稀释后,多点注射,每点注射1ml稀释液,可以促使局部血管收缩而止血。

      ★结扎双侧髂内动脉,子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉血液供应,因此,结扎双侧子宫动脉上行支无多大效果,唯有结扎双侧骼内动脉才有可能达到控制胎盘剥离面出血的目的。

      ★切除子宫。若采取以上各项措施均无效,胎盘剥离面仍然出血不止,唯有立即施行子宫全切除术,切不可为保留子宫和生育能力,犹豫不决而贻误时机。

      3.3.阴道分娩

      3.3.1.阴道分娩处理:确诊为边缘性前置胎盘、胎盘低置,出血少,枕先露;部分性前置胎盘,子宫颈口已扩张,估计短时间内可结束分娩者,可予试产,在输液、备血的条件下,人工破膜。破膜后羊水流出,胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血,并促进子宫收缩而加速产程进展。胎儿娩出后,由于胎盘往往不易自行剥离或剥离不全而出血不止,故以人工剥离为宜。但操作必须轻柔,慎防损伤子宫下段,并警惕合并粘连性胎盘或植入性胎盘的可能。产后除仔细检查胎盘、胎膜之外,应逐一探查阴道穹隆、子宫颈、子宫下段等处有无裂伤。

      3.3.2.阴道分娩失败改行剖宫产术:若在人工破膜后,胎头下降不理想,仍有出血,产程进展不顺利,应立即改行剖宫产术。

      3.4.紧急转送

      如患者阴道大量流血而当地无条件处理,应予以静脉输液、输血,腹部加压包扎,并在外阴消毒后用无菌纱条填寒阴道以暂时压迫止血,迅速护送转院。

      4.治疗注意事项:前置胎盘治疗时应避免局部刺激和预防感染:避免局部刺激包括禁止性交,不作直肠指检及阴道检查,因为这些检查均可导致阴道大出血,所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免,但需用窥器检查除外宫颈原因引起的出血,如果需要作阴道检查,一定要在输血和剖宫产准备的条件下,在手术室小心进行检查。因反复阴道出血容易并发感染,在临床上要注意孕妇的脉搏和体温变化,检查血白细胞计数,必要时应用抗生素预防感染。

      5.预防:加强宣教,推广有效的避孕措施,降低非计划妊娠率,降低初产前流产率;严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率;注意宫腔操作的消毒,预防宫腔感染,减少子宫内膜的损伤;对准备妊娠的妇女或孕妇建议停止吸烟及吸食可卡因;在早、中孕期通过产前检查及早筛选出有高危因素者,并加强产前监护或及早终止妊娠,防止更严重的并发症发生。对妊娠晚期出血,应及早明确诊断及治疗。

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