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    胎盘早剥

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    胎盘早剥的治疗

      胎盘早剥的治疗概要:

      胎盘早剥其治疗原则为积极纠正休克、及时终止妊娠。破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者均应及时行剖宫产术。分娩后及时应用宫缩剂。纠正缺氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、防止心力衰竭。


      胎盘早剥的详细治疗:

        1.胎盘早剥的预防:

      1.1.建立健全的孕产妇三级保健制度,早期发现治疗妊娠期血管病变。

      1.2.有创性检查或操作时动作应轻柔,羊膜腔穿刺应在B超引导下进行;避免腹部外伤等。

      1.3.妊娠晚期或分娩期,避免长时间仰卧,应进行适量的活动。

      2.胎盘早剥的治疗:

      2.1.治疗原则

      胎盘早剥危及母儿生命,母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。因此,其治疗原则为积极纠正休克、及时终止妊娠。

      2.2.积极纠正休克

      患者出血过多、入院时情况危重、已处于休克状态时,应立即予以面罩吸氧、输血。抢救能否成功,关键在于快速补充血容量,输血及补充电解质,使血细胞比容达30%或稍高,尿量至少30ml/h,以纠正休克,改善全身状况。应争取输新鲜血,可补充凝血因子。若并发DIC,应监测中心静脉压以指导补液量,迅速输血、予以平衡液,积极控制出血,可预防致命的肾衰竭。

      2.3.及时终止妊娠

      胎盘一旦早剥,很可能继续剥离,持续时间越长,病情越严重,出现并发症的危险性也越大。因此,确诊后必须及时终止妊娠,娩出胎儿才能控制子宫出血。至于终止妊娠的方法,根据孕妇的胎产次、病情轻重、胎儿宫内状况及产程进展等决定。

      2.3.1.经阴道分娩 经产妇一般情况较好,病情较轻,以显性出血为主,子宫颈口已扩张,估计短时间内能迅速分娩者,可选择经阴道分娩。应立即人工破膜,使羊水缓慢流出,而子宫容积得以逐渐缩减,并用腹带紧裹产妇腹部加压,可阻止胎盘不再继续剥离,并可促进子宫收缩。若宫缩不见增强,产程进展不理想,可静脉滴注缩宫素,密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度,监测胎心变化。待宫口开全后,酌情缩短第二产程。胎儿娩出后,立即人工剥离胎盘,静脉注射缩宫素10U,无高血压者,可静脉注射麦角新碱0.2mg。产后按摩子宫,密切观察子宫收缩情况及子宫出血量、有无凝血块。

      2.3.2.剖宫产 重型胎盘早剥,尤其初产妇,不可能在短时间内结束分娩者;虽属轻型胎盘早剥,但出现胎儿窘迫征象者;破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者均应及时行剖宫产术。死胎时,由于血容量大幅度下降及严重的消耗性凝血障碍,剖宫产对母亲危险性大,宁可选择经阴道分娩。但出血量大且迅速、大量输血无效或有其他产科并发症阻止阴道分娩者,仍应剖宫产结束妊娠。剖宫取出胎儿后,立即于子宫肌壁注射宫缩剂,人工剥离胎盘,按摩子宫。一般可使子宫收缩良好而控制出血。即使发生子宫胎盘卒中,经上述处理及热盐水湿敷,大多子宫收缩好转,出血停止。万一子宫不收缩而出血多,可行子宫动脉上行支结扎,或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位的浆肌层,多能止血而保留子宫。若属不能控制的出血,或发生DIC,应快速输入新鲜血,急行子宫切除术。

      4.并发症的处理:

      4.1.产后出血 分娩后及时应用宫缩剂,如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等,持续按摩子宫。若子宫出血不能控制,应行子宫切除。如子宫大量出血且血液不凝,按凝血功能障碍处理。

      4.2.DIC及凝血功能障碍 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上采用下列措施。

      4.2.1. DIC的高凝阶段及早应用肝素抗凝至关重要:可阻断DIC的发展。已发生凝血障碍而有活动性出血的患者,不用肝素,否则反而加重出血。

      4.2.2.补充凝血因子:及时、足量输入新鲜血是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血超过4小时,血小板功能即受破坏,效果差。为纠正血小板减少,可输新鲜血小板浓缩液。在不能及时获得新鲜血时,可用新鲜冰冻血浆应急。1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g,且可提高凝血因子Ⅴ、Ⅷ至最低有效水平。若输入新鲜血效果不佳,仍有活动性出血且血不凝、血纤维蛋白原<2g/L,应输纤维蛋白原。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。补充4~8g纤维蛋白原不会加剧DIC,也不会使纤维蛋白存积增加及阻塞重要器官(如肾、肾上腺、垂体及脑)的微循环。一般用量为3~6g。

      4.2.3.抗纤溶:若妊娠已终止,而DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段,出血不止,可应用抗纤溶药物以抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子。纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶,纤维蛋白即不溶解。常用氨基己酸4~6g,氨甲环酸0.25~0.5 g或氨甲苯酸0.1~0.2g溶于5%葡萄糖溶液100ml内,静脉滴注。

      4.3.急性肾衰竭 密切注意尿量。若每小时尿量少于30ml,应及时补充血容量;每小时尿量少于17ml或无尿,应考虑有肾衰竭可能。在血容量补足后,予以呋塞米40~80mg,静脉注射,必要时重复使用。一般多能于1~2日内恢复。经处理后尿量在短期内不见增加,血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而CO2CP下降,提示肾衰竭严重,已出现尿毒症,应行血液透析以抢救患者生命。

      4.4.羊水栓塞 最初阶段主要是纠正缺氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、防止心力衰竭。

      4.4.1.纠正缺氧:立即正压供氧,昏迷者行气管插管或气管切开,以减轻肺水肿,改善脑缺氧。

      4.4.2.抗过敏:静脉注射地塞米松20mg,然后另将20m加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注;亦可用氢化可的松250mg,静脉注射,继而将250mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。肾上腺皮质激素可解除过敏反应。

      4.4.3.解痉:为减轻肺动脉栓塞及阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管平滑肌痉挛,以缓解肺动脉高压及缺氧,须应用解痉药。常用药物有以下几种。

      ★罂粟碱:30~90mg,加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,能解除平滑肌张力,扩张肺、脑血管及冠状动脉,为解除肺高压的首选药物,与阿托品合用,效果更佳。

      ★阿托品:1~2 mg(或山莨菪碱5~10mg)加入10%葡萄糖溶液10ml中,每15~30分钟静脉注射一次,直至患者面色潮红,微循环改善为止,可阻断迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛,也可解除迷走神经对心脏的抑制,故适用于心率慢者。

      ★氨茶碱:250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射,可解除肺血管痉挛,松弛支气管平滑肌,减低静脉压与右心负担,兴奋心肌,增加心搏出量。

      4.4.4.抗休克:除补足血容量外,可考虑应用升压药。常用药物有以下几种。

      ★多巴胺:20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,自每分钟20滴开始,根据血压调整滴速。多巴胺为体内合成肾上腺素的前体,小剂量有正性肌力作用而不影响心率或仅使心率轻度增加;小量至中等量时可扩张肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉使血流增多;大剂量(>每分钟10μg/kg)时主要作用于α受体,引起周围血管收缩,外周阻力增加。临床用于各种类型的休克,对肾功能不全、心排血量降低、周围血管阻力增加而已补足血容量的患者特别有效。

      ★间羟胺(阿拉明):20~40mg,加入50%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注,用量及滴速根据血压调节。主要能兴奋α受体,升压效果比去甲肾上腺素稍弱,但作用较持久,有中等程度加强心肌收缩的作用,尚可增加脑及冠状动脉的血流量。与多巴胺合用效果较好。

      4.4.5.防止心力衰竭:心率>120次/分者,用毛花苷C0,2~0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中静脉注射,以加强心肌收缩,必要时可重复使用。

      4.4.6.纠正酸中毒:缺氧状况下必然有酸中毒,常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。及早应用可较快纠正休克与代谢失调。

      4.4.7.利尿:呋塞米20~40mg,静脉注射,或依他尼酸25~50mg,静脉注射,有利于消除肺水肿,并防治急性肾衰竭。

      病程第二、三阶段,主要表现为凝血功能障碍、肾衰竭。

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    参考文献
      《妇产科学》 武传中等编著
      《产科速查手册》 郝敏主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《生殖系统与疾病》 刘彩霞,吴钢主编
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