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    动脉粥样硬化

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    动脉粥样硬化的治疗

      1.治疗概要:动脉粥样硬化分层明确降脂治疗的目标值。使用降低血胆固醇的药物。对狭窄或闭塞的血管.特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通。根据名老中医经验方来治疗。也可用血浆净化疗法高脂血症血浆净化疗法等来治疗。

      2.详细治疗:

      2.1.西医治疗

      2.1.1.一般防治措施:发挥患者的主观能动性配合治疗 已有客观依据证明:经过防治本病病情可得到控制,病变可能部分消退,患者可维持一定的生活和工作能力。此外,病变本身又可以促使动脉侧支循环的形成,使病情得到改善。因此说服患者耐心接受长期的防治措施至关重要。

      2.1.2.药物治疗:根据危险分层明确降脂治疗的目标值,是治疗成功的首要步骤,我国血脂异常防治建议提出如下药物治疗措施:一级预防:适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或治疗后疗效不满意的对象,以TC与LDL—C水平为判断基础。无冠心病危险因子者:TC>6.24mmol/L(240mg/d1),LDL—C>4.16mmol/L(160mg,/d1)。有冠心病危险因子者:TC>5.72mmol/L(220mg/d1),LDL-C>3.64mmol/L(140mg,/d1)。 二级预防:TC>5.20mmo[/L(200mg/d1),LDL-C>3.12mmo[/L(120mg//d1)。

      仅降低血胆固醇的药物。

      胆酸螯合剂:为一类阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合并随粪便排出.使胆酸回吸收减少,进而使肝细胞更多地利用胆固醇以增加胆酸的形成,与肠内胆酸一起排出体外。服药后TC降低20%~30%。常用有考来烯胺(消胆胺),4~5g/次,3次/天口服,初始剂量宜小,可有味觉改变及便秘等副作用,老年人不易耐受。此外尚有考来替泊(降胆宁),4—5g/次,3或4次/天口服。药效和副作用与考来烯胺相似。

      普罗布考(丙丁酚,probucol):阻碍肝脏中胆固醇的乙酰乙酸酯的生物合成阶段,能降低LDL,但也降低血HDL,并有强抗氧化作用,适用于治疗高胆固醇血症,0.5g/次,2次/天口服。副作用有腹泻、消化不良、眩晕及恶心,可使转氨酶短暂性增高。长期服用可见QT间期延长。有室性心律失常及QT间期延长者忌用。

      依折麦布(ezetimibe):选择性抑制肠道胆固醇的吸收,每日10mg,服药后LDL-C降低20%。

      主要降胆固醇、兼降三酰甘油的药物。

      他汀类:为HMG-CoA还原酶抑制剂,此酶是胆固醇合成途径中的一种限速酶,可减少胆固醇合成,使血胆固醇和LDL下降,也可使TG和VLDL下降,而HDL和ApoA I增高:目前用于临床的有:洛伐他丁(美降脂),10~80mg,每晚1次口服;辛伐他丁(舒降之),10~40mg,每晚1次口服;普伐他丁(普拉固),10~40mg,每晚1次口服;阿托伐他丁(立普妥),10~80mg,1次/天口服,氟伐他丁(来适可)20~40mg,每晚1次口服等。已有报道表明,老年患者应用本类药物后,效果颇著。其降胆固醇作用有剂量依赖性。每天服1次时,以晚饭后服用为好。服本类药物胆固醇下降18%~34%,LDL—C下降20%~40%,三酰甘油下降10%~20%,HDL—c上升4%~13%。服药后,偶见恶心、胃肠道功能紊乱、失眠、肌肉触痛及皮疹等,少数病例可有转氨酶或肌酸激酶(CK)轻度升高,停药后多恢复正常。横纹肌溶解症是本类药物的严重副作用,故慎与贝特类药物合用。

      弹性酶:阻止胆固醇合成并促进胆固醇利用以合成胆酸,每次服10~20mg,3次/天。降TC作用较弱,但副作用少。

      主要降三酰甘油、兼降胆固醇的药物。

      贝特类(fibrates):能增强脂蛋白脂肪酶的活性,从而使血TG减少,也降低胆固醇,增高HDL- C,适用于高三酰甘油血症及以三酰甘油增高为主的混合型高脂血症。副作用有胃肠道不适、大肌群疼痛,偶见阳痿及CK和转氨酶升高。肾功能不全视为相对禁忌证。氯贝丁酯(安妥明clofibrate)因使胆结石发病率及非冠心病病死率明显增高而被淘汰。目前应用其副作用较少的衍生物:益多酯(特调脂,etofylline clofibrate),0.5g,2或3次/天;非诺贝特(力平之fenofibrare),每次0.1g,3次/天,或微粒型200mg,1次/天口服;苯扎贝特(必降脂:bezafibrate),每次0.2g,3次/天,或缓释型400mg,1次/天口服;吉非贝齐,300~600mg,2次/d,或微粒型900mg,1次/d。本类药物能使TC下降6~A,~15%,LDL—c下降5%~25%。TG下降22%~43%,HDL-c有不同程度的增高。

      烟酸及其衍生物:抑制肝脏合成VLDL,从而降低血TG和VLDL,增高HDL:烟酸100mg,3次/d,渐增至每次1g,3次/d口服,血清胆固醇下降lO%,三酰甘油下降26%,HDL—C稍有上升。副作用有潮红、皮肤瘙痒及胃部不适。服药从小剂量开始,饭后服:此外,本品可使糖耐量轻度降低,长期服用应监测肝功能。患有消化道溃疡者禁用。烟酸的衍生物如烟酸肌醇(0.4~0.6g,3次/天口服)和阿西莫斯(acipimox,又名氧甲吡嗪、乐脂平,250mg,3次/天口服),虽能减轻副作用,但降脂效果较差。

      泛硫乙胺(pantethine):为辅酶A分子的组成部分,每次0.2g,3次/天,Tc下降5.2%~15.2%,TG下降23.6%~31.7%,HDL—C上升10.0%~20.5%。

      不饱和脂肪酸:可抑制脂质在小肠的吸收和胆脂酸的再吸收,海鱼油制剂5~10g,2次/天;多烯康,1.8g,3次/天;亚油酸丸0.3g,3次/天。

      抗血小板黏附和聚集的药物,可防止血栓形成,可选用阿司匹林、磺吡酮、芬氟咪唑、双嘧达莫、西洛他唑、噻氯匹定或氯吡格雷等。

      中药如葛根、灵芝、绞股蓝总苷等。

      2.1.3.介入治疗包括对狭窄或闭塞的血管.特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通,重建或旁路移植等外科手术,以恢复动脉的供血。目前较多的是经皮腔内血管形术和支架植入术。用带球囊导管进行经皮腔内血管成形术.将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁而使血管畅通;在此基础上发展了经皮腔内血管旋切或旋磨术、经腔激光成形术等。

      2.1.4.血浆净化疗法高脂血症血浆净化疗法亦称血浆分离法,意指移去含有高浓度脂蛋白的血浆,也称之血浆清除法或血浆置换:近年来发展起来的LDL去除法,其优点是特异性高、副作用很少、不需补充血浆,所以耗资也少.LDL去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一,可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平;但需每间隔7—14天进行一次,且需终身治疗。

      2.1.3.手术治疗:包括对狭窄或闭塞的血管,特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术,以恢复动脉的供血。用带球囊或旋转刀片的心导管进行经腔血管成形术,可将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁或将之切下吸出而使血管畅通;经血管腔引入高能激光束或超声束射向阻塞血管腔的粥样物质,使之气化或振碎而再通等疗法。

      2.2.中医治疗

      2.2.1.中医辨证治疗

      胃热腑实证

      清胃泻热,通腑导滞。泻心汤(《金匮要略》)

      黄连3g 黄芩9g 大黄6g(后下) 草决明10~15g莱菔子6~10g 槟榔6~15g

      加减:热盛伤津者,加生地黄10~30g、石斛10~15g、麦冬10~15g养阴生津。

      肝郁化火证

      治法方药 清肝泻火。龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。

      龙胆草6g栀子(炒)9g黄芩9g泽泻12g生地黄9g柴胡6g决明子10~15g

      加减:头晕重者,加天麻3~10g,钩藤(后入)10~15g;头痛甚者,加杭菊花10~15g,夏枯草10~15g;心悸者,加莲子心1.5~3g,黄连3~6g。

      气滞血瘀证

      治法方药 化瘀、理气、通脉。血府逐瘀汤(《医林改错》)

      加减。桃仁12g当归9g川芎5g赤芍6g川生膝9g柴胡3g 积壳6g 丹参5~15g生山楂10~15g加减:胸胁胀痛为主者,加郁金5~12g、木香3~10g。

      肝肾阴虚证症候特点

      治法方药 滋补肝肾。杞菊地黄丸(《医级》)加减。熟生地12g 山茱萸6g 山药6g 泽泻4.5g 茯苓4.5g丹皮4.5g 枸杞子4.5g菊花4.5g草决明10~15g

      制首乌10-30g加减:头晕重者,加天麻3~10g,石决明10~15g;目涩者加女贞子10~15g;决明子10-15g;手足心热甚者,熟地改生地10~30g.

      脾虚痰积证

      治法方药 益气健脾,除湿化痰。参苓白术散合二陈汤加减(均《太平惠民和剂局方》)。

      人参10g白术10g山药10g薏苡仁5g扁豆8g茯苓10g法半夏8g橘红8g黄芪10~15g生山楂10~15g荷叶3~10g泽泻5~10g

      加减:舌苔黄腻者。加茵陈10~30g,蒲公英10~30g以清热化湿;肢体水肿者,加猪苓5~10g,桂枝3~10g,以温运水湿,消除水肿。

      脾肾阳虚证

      治法方药健脾益肾,益火补土。右归丸(《景岳全书》)合四君子汤(《太平惠民和剂局方》)加减。

      熟地24g山药12g枸杞子12g菟丝子12g杜仲12g人参9g白术9g茯苓9g淫羊藿5~10g制首乌15g泽泻5~10g

      2.2.2.名老中医经验方

      2.2.2.1.任继学经验方

      方1

      药物组成及用法:生槐花25g黄精15g生山楂25g枳根子15g赤芍25g川芎15g徐长卿15g丹参25g炒生膝15g木贼草25g虎杖15g首乌l0g

      水煎服。

      方Ⅱ

      药物组成及用法:生槐米25g茵陈15g葛根25g 蒲茧15g 朱茯神15g 麦冬15g 天冬15g 茶树根25g 丹参15g当归15g川芎15g淡菜。15g

      水煎服。

      方Ⅲ

      药物组成及用法:黄精100g首乌50g生槐米100g五味子50g 炒生膝50g 生山楂100g 枸杞子100g 九节菖蒲100g东生黄5g羚生角15g玳瑁l00g真麝香2.5g西藏红花100g白人参50g蒲黄l00g汉三七50g 安息香25g

      共研细面,炼蜜为丸,琥珀、朱砂为衣,分次服用。

      功效主治:用于老人动脉硬化症,方一用于早期,方二用于中期;方三用于末期。

      资料来源:韦挥德,等.全国名老中医验方选集.北京:学术书刊出版社,1989:67-68.

      朱良春经验方——双降汤

      药物组成及用法 水蛭3g 广地龙l0g黄芪30g丹参15g当归10g赤芍10g川芎10g泽泻10g生山楂10g稀莶草10g甘草3g

      每日1剂,水煎服,水蛭研极细末,分2次冲服。

      功效主治益气通络,活血降脂。用于高血黏、高血脂或伴高血压者尤宜。

      资料来源.米一鹗。首批国家级名老效验秘方精选(续集).北京:今日中国出版社,1999:109。

      邵念方经验方——降脂通脉饮物组成及用法:首乌30g 金樱子30g 决明子30g茵陈24g泽泻24g生山楂18g柴胡12g郁金12g 酒军6g

      每日1剂,用水500ml文火煎至250ml,分2次服用。

      功效主治:滋阴降火,行滞通脉,泻浊洁腑。用于高脂血症。资料来源 米一鹗.首批国家级名老效验秘方精选(续集).北京:中国出版社,1999:110.

      郭士魁经验方

      药物组成及用法:葛根20g川芎12g菊花15g生地i5g丹参12g泽泻15g草决明20g陈皮10g茯苓10g忍冬藤20g全瓜蒌30g

      每日1剂,水煎服,分2次口服。

      功效主治:清热利湿,行气活血。用于高脂血症。

      资料来源:隋殿军,等.中国当代名医秘验方精粹。长春:吉林科学技术出版社,1992,4:244.

      陈克忠经验方——神仙服饵方

      药物组成及用法:制首乌20g枸杞子:15g熟地黄20g黄精30g仙灵脾30g泽泻.40g生山楂30g

      每日1剂,水煎2次,早晚分服。也可研末蜜炼为丸,长期服用,每次10g,2次/日。

      功效主治:益肾填精,健脾渗湿,化痰祛瘀。用于高脂血症。

      资料来源:米一鹗.首批国家级名老效验秘方精选(续集).北京:今日中国出版社,1999:112.

      葛文津经验方——健脾益肾散

      药物组成及用法:山药30g茯苓30g大豆30g黑米30g荞麦30g山楂20g黑芝麻30g

      烘干,研极细末,制成散剂,限制总热量的情况下,冲水服。

      功效主治补脾益肾,祛肥降脂。用于肥胖症伴高脂血症属脾肾阳虚证。

      资料来源:米一鹗.首批国家级名老效验秘方精选(续集).北京:今日中国出版社,1999:113.

      何炎桑经验方——三石降压汤

      药物组成及用法:生石膏30g寒水石.30g滑石30g羚羊角粉(冲服)5g大黄12g山楂20g半夏l0g茵陈20g莱菔子15g胆南星10g

      每日1剂,水煎2次,早晚分服。

      功效主治:用于高脂血症属痰热内蕴证。

      资料来源:尹成旺,刘尊荣.三石降压汤合来适可治疗高脂血症痰热内蕴型56例.河南中医,2005,25(7):42.

      符为民经验方——降脂排毒汤

      药物组成及用法:水蛭15g川芎12g茯苓10g瓜蒌15g半夏10g泽泻12g山楂20g香附10g

      若偏肝肾阴虚者,加枸杞子、黄精;偏脾肾阳虚者,加巴戟天、仙灵脾;偏痰浊阻遏者,加胆南星、竹茹;偏气滞络瘀者,加川芎、丹参、三七;偏阴虚阳亢者,加天麻、牡蛎。

      功效主治:活血化痰,降脂通脉。用于高脂血症属痰瘀证。

      资料来源:王国华.符为民教授治疗高脂血症摭拾.实用中医内科杂志,2001,21(10):22—23.

      杨牧祥经验方——调脂康

      药物组成及用法:橘络6g炙黄芪15g炒白术l0g清半夏10g泽泻l0g丹参15g姜黄10g虎杖15g

      若腰膝酸软、筋骨无力、肝肾亏虚的老年人,酌加桑寄生15g、杜仲10g;头痛经久不愈,痛如锥刺不移,入夜尤甚,血瘀脑络者,酌加川芎15g、水蛭3g、全蝎(研末装胶囊冲服)3g;胁肋胀痛、急躁易怒、肝郁气滞者,加柴胡10g、郁金10g、香附10g、川楝子10g;头晕且胀、面红目赤、胁肋灼痛、肝郁化火者,加栀子10g、龙胆草6g、黄芩10g。

      功效主治:化痰降浊、活血化瘀、健脾益气。用于脾虚痰积、脾肾阳虚证。资料来源于文涛,李进龙,田元祥,等.杨牧祥教授从痰瘀论治高脂血症经验.河北中医,2006,28(3):165—166.

      2.2.3.中成药

      维脂康胶囊适应症:用于高脂血症属气滞痰浊证。

      用法用量:2~4粒/次,3次/天,口服。

      血脂康胶囊适应症:用于高血症属脾虚痰瘀阻滞证。

      用法用量:2粒/次,2次/天,口服。

      脂必妥片

      适应证:用于高脂血症属脾虚痰瘀阻滞证。

      用法用量:3片/次,2次/天,口服。4.绞股蓝总苷片

      适应证:用于高脂血症属脾虚痰积证。

      用法用量:2片/次,3次/天,口服。

      2.2.4.针灸疗法

      体针:使用方法

      取穴:风池、行间、太冲、阳陵泉、肾俞、合谷、翳风等,毫针剌,针用泻法,适用于高脂血症属肝阳上亢,痰瘀阻络证;每日1次,疗程2个月。

      取穴:脾俞,胃俞,肾俞,足三里、气海,关元等,毫针刺,平补平泻,适用于高脂血症属痰湿内阻,气虚血瘀证。

      取穴:肾俞,肝俞,脾俞,命门,三阴交,太溪等,毫针刺,针用补法,适用于高脂血症属肝肾阴虚、脾肾阳虚证。每日1次,疗程2个月。

      耳针

      使用方法:取耳穴。内分泌、胰胆、脾、交感。操作:患者取端坐位,选用0.30 mm×13 mm不锈钢毫针,耳穴皮肤严格消毒,施术者右手持针,左手抵着被施针耳郭的背部,针尖进入皮下与耳软骨之间,用捻转平补平泻手法,每5min行针1次,留针25rain。两侧耳穴交替使用,每天治疗1次,12次为1疗程。

      2.2.5.耳穴贴压

      使用方法:主穴取心、肝、脾、胃、肾,配穴:取神门、交感等,将王不留行子放在6mm×6mm大小的胶布上,每次选上述穴位5~6个,让患者自行贴压,按压力度适中。使耳郭充血、肿胀,5次/天,5min/次,每5天换帖,两耳交替,30天1个疗程。

      2.2.6.耳尖放血

      使用方法:穴取耳尖,常规消毒后,用一次性消毒针头,点刺穴位使其出血,并不断挤压,使血色变浅为度。两耳交替,每3~4天轮换放血,30天为1疗程。

      2.3.转诊建议:在动脉粥样硬化的基础上出现如下情况,在取得患者及家属的同意、积极治疗的同时,由医务人员的陪同.转往上级医院。

      2.3.1.主动脉瘤:腹主动脉瘤、胸主动脉瘤,或怀疑主动脉夹层动脉瘤破裂(严重的胸痛,起病即达高峰),需要紧急手术,在积极降压,SBP<130mmHg、止痛的情况下,转往有条件的上级医院。

      2.3.2.冠状动脉粥样硬化:出现

      不稳定心绞痛,经常规治疗心绞痛不缓解,考虑可能需要介入或CABG者;

      急性心肌梗死出现机械并发症(如二尖瓣乳头肌断裂、室壁瘤破裂)等需要紧急手术者。

      2.3.3.脑动脉粥样硬化:出现大面积脑梗死、脑出血等,脑水肿严重而不易控制,需要开颅降压者。

      2.3.4.肠系膜动脉粥样硬化:出现急性肠系膜动脉缺血,引发肠坏死、麻痹性肠梗阻以及休克等者。

      2.3.5.急性闭塞性脉管炎:需要溶栓或手术,在相应紧急内科保守治疗的同时,转往有条件的上级医院。

    名词解释
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    • 动脉

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    参考文献
      《慢性病家庭健康饮食》执云主编
      《心血管疾病》 关建红主编
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