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    心肌梗死

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    心肌梗死是怎么引起的

      心肌梗死病因概要:

      心脏通过冠状动脉供血才能够搏动。然而,出现动脉硬化时,冠状动脉的内腔变得狭窄,就会出现心绞痛。当变狭窄了的冠状动脉又被血栓所阻塞(多因情绪激动、精神紧张、体力劳动过累、饱餐),输送往心肌的血流就会完全地断流,这时就会出现心肌梗死。

      心肌梗死病因详细解析:

      (一)病因和发病机制

      基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致),造成管腔严重狭窄和心肌血供不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死。心肌梗死的发病率随着年龄增长而逐步上升,以65~79岁为最高。65岁前男性患者比女性多,65岁以后两性患病率逐渐接近1:1。急性心肌梗死多因情绪激动、精神紧张、体力劳动过累、饱餐后而发病。心肌梗死既可发生于频发心绞痛的病人,也可发生在原无症状者中。在变异型心绞痛病人中,反复发作的冠状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死。本病在春、冬季发病较多,与气候寒冷、气温变化大有关,常在安静或睡眠时发病,以清晨6时至午间12时发病最多。

      由于老年人冠状动脉硬化,冠状动脉供血不足引起心肌缺血和缺氧,心肌因血液供应持久的严重阻碍或完全中断而发生不可逆转的结构上的改变而形成坏死。多数是冠状动脉急闭塞引起的,冠状动脉粥样斑块加重或病变部位的内膜破裂、出血、血栓形成,使管腔很快完全阻塞,如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先未充分建立,即可导致该动脉所应的心肌严重持久缺血,1h以上即致心肌坏死。少数病例冠状动脉管腔未完全闭塞,但冠状动脉持久痉挛,使冠状动脉血流量逐渐减少,加上情绪激动、重体力劳动、饱餐后,使心肌耗氧量明显增加,心肌负担加重,长期心肌缺血,此时心肌缺氧致凝固坏死,并可由心内膜下心肌波及心室壁全层而形成心肌梗死。在粥样硬化病变使冠状动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降(出血、休克或严重的心律失常),或左心室负荷剧增(重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便)时,也可使心肌严重持久缺血,引起心肌坏死。睡眠时迷走神经张力增高,使冠状动脉痉挛;介入性诊治的操作损伤,都可加重心肌缺血而致坏死。

      急性冠脉综合征(Acs)是近年来提出的新概念,其主要发病机制是不稳定斑块的破裂,从而诱发急性血栓形成,次要机制是斑块破裂和内膜损伤诱发冠脉的收缩与痉挛,可以与血栓形成并存,占ACS发生率的10%~20%:斑块破裂的原因,既有斑块本身的因素,也有斑块以外的因素。斑块本身的因素中包括斑块下脂核的大小、斑块内炎症的程度、纤维帽的厚度和斑块纤维帽内的胶原量。脂核大,斑块就容易破裂;如果斑块下有大量的T细胞和巨噬细胞,巨噬细胞释放大量的金属蛋白酶.使纤维帽变薄,斑块也易破裂;另外,纤维帽内的胶原含量较多,则斑块的强度大,就不容易发生破裂:斑块以外的因素主要是心率、血压和冠状动脉内压的突然变化,对斑块应切力的增加等:血栓形成机制涉及血管壁、血小板、凝血、纤溶和血流。血小板和凝血因子是血栓形成的必需物质,其功能激活是高凝状态的表现,纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。按sT段抬高与否,分为sT段抬高及非sT段抬高的ACS。sT段抬高的ACS主要演变为Q波型急性心肌梗死(AM1),少数也可发生急性非Q波心肌梗死。非sT段抬高的ACS主要演变为非Q波型心肌梗死和不稳定型心绞痛两大类,极少数也可发生急性非Q波心肌梗死。根据新的分类,心肌梗死是根据心电图有无sT段的抬高来分类的。不同类型的AMI,其治疗和预后也有差别。

      (二)病理

      一、冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。北京109例尸检显示,1支冠状动脉狭窄其管腔横切面减少75%以上者占91.7%,减少50%~75%以下者占8.3%;多支冠状动脉狭窄管腔横切面减少75%以上者占73.4%常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为:

      1、左冠状动脉前降支闭塞,引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。

      2、右冠状动脉闭塞,引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死,并可累及窦房结和房室结。

      3、左冠状动脉回旋支闭塞,引起左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死,可能累及房室结。

      4、左冠状动脉主干闭塞,引起左心室广泛梗死。

      右心室和左、右心房梗死较少见。由冠状动脉痉挛引起管腔闭塞者中,个别患者可无粥样硬化病变。

      二、心肌病变冠状动脉闭塞后20~30分钟,受其供血的心肌即有少数坏死,开始了急性心肌梗死的病理过程。1~2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质则充血、水肿,伴多量炎症细胞浸润。以后,坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶,随后渐育肉芽组织形成。大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分者常见,心电图上出现Q波称为有Q波心肌梗死(过去称为透壁性心肌梗死)。它可波及心包引起心包炎症;波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。心电图上不出现Q波的称为无Q波心肌梗夕E,较少见。它包括冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小范围心肌梗死呈灶性分布者,以及缺血坏死仅累及心室壁的内层,不到心室壁厚度的一半,称为心内膜下心肌梗死者;在心腔内压力的作用下,坏死心壁向外膨出,可产生心脏破裂(心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂)或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织1~2周后开始吸收,并逐渐纤维化,在6~8周形成瘢痕愈合,称为陈旧性或愈合性心肌梗死。

      【病理生理】 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化,其严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心脏收缩力减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调,左心室压力曲线最大上升速度(dp,dt)减低,左心室舒张末期压增高、舒张和收缩末期容量增多。射血分数减低,心搏量和心排血量下降,心率增快或有心律失常,血压下降,静脉血氧含量降低。心室重构出现心壁厚度改变、心脏扩大和心力衰竭(先左心衰竭然后全心衰竭),可发生心源性休克。右心室梗死在心肌梗死患者中少见,其主要病理生理改变是右心衰竭的血流动力学变化,右心房压力增高,高于左心室舒张末期压,心排血量减低,血压下降。

      急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法可分为:I级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。心源性休克是泵衰竭的严重阶段。但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。

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    参考文献
      《胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案》 张希,罗红鹤主编
      《高脂血症正确治疗与生活调养》渡边孝著 吴倩译
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