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    肝癌

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    肝癌的治疗

      肝癌治疗

      临床上,肝癌分为极早期、早期、中期和晚期肝癌,其中极早期、早期肝癌可以考虑根治,根治性治疗手段有手术和非手术治疗方法。手术分为肝切除,肝移植。非手术治疗是局部消融,包括射频、冷冻、微波、无水酒精等方法。中、晚期肝癌基本上只能姑息治疗,通过化疗,放疗,中药延长生存期。所以在肝癌的治疗上,早检查早发现早治疗能收到良好的效果。

      肝癌能否根治?

      不是所有的肝癌都能治愈,只有直径1~2公分,完全限定在发生的原来位置,没有肿瘤细胞进入到周围的门静脉,或跑到外围的肝组织中去的小肝癌患者,可以做手术切除达到根治。如果瘤结节的直径小于1.5公分,瘤细胞几乎都在原位,可以根治。如果瘤结节的直径1.5~2.0公分,切下的肝组织在显微镜下观察,发现10%已有小卫星肿瘤病灶,25%在附近的门静脉中有肿瘤细胞,还有75%的患者能够根治。

      肝癌晚期治疗方法

      中西医结合治疗晚期肝癌是提高肝癌疗效的重要途径。T1NoMo期:手术切除或放射治疗,或局部注射药物以及长期中药。T2NoMo期:手术,或放射或局部注射治疗,结合长期中药或免疫治疗。T3NoMo期:可视情况,予手术或放射,或介入并长期中药。T4NoMo期:则以中药为主,或试放射或介入。N1期:如肝门区淋巴肿大,可予放射。Ml期:亦可予手术、放射、介入或全身化疗,并中药,或单予中药。中药根据患者体质辨证使用,如肝郁脾虚者会使用疏肝理气、健脾消癥的中药,肝肾阴虚者使用补益肝肾、养阴清热的中药等。

      肝癌的治疗:

      1.治疗原则 如发现肝癌显示,可手术或局部药物注射。

      (1)Ia(肿瘤直径<3cm)以手术切除为主,有严重肝硬化,可在B超引导下无水乙醇瘤内注射或射频消融术。术后应予中药,或免疫药物或化疗药物。

      (2)lb、Ⅱa以手术切除为首选。如肝功能异常,可先用中药或西药保肝治疗后,等肝功能恢复,再考虑手术。手术切除后,如切缘有残癌,应考虑术后的放射治疗,或动脉内化疗;血管内有癌栓者,术后可用中药、免疫治疗,亦可考虑肝动脉内化疗、全身化疗。如术后切缘阴性、门静脉内未见癌栓者,术后采用中药,或生物治疗法等以提高远期疗效。

      (3)Ⅱb争取做根治性切除,如术前估计无法切除,亦可进行TAE、局部放射治疗、生物治疗或中药治疗,等肿瘤缩小后再争取手术切除。对手术难度较大或不能手术、肝功能正常、肝硬化不严重者,均可采用放射治疗。放疗过程中,同时服用中药。或瘤内注射无水乙醇,亦可进行TAE。直径在13cm以上者,可考虑先行介入治疗,予动脉内注射化疗药物或栓塞,待肝癌缩小后再行放射治疗,并同时可用中药。由于介入治疗维持有效时间较短,远期疗效不高。在介入治疗后,如肝癌缩小,应结合手术切除或放射治疗,以提高远期疗效。如肝癌呈多发,亦可考虑放射治疗,或介入治疗结合放射治疗。肝癌病灶呈弥漫型,可考虑全身化学药物治疗。如雌激素受体阳性,亦可考虑用他莫昔芬治疗,或应用生物治疗及中药治疗。如肝癌病灶弥漫、肝硬化严重者,可以中医中药治疗为主,亦可采用生物治疗。

      (4)Ⅲa、Ⅲb肝癌伴腹水者,可先予中药或西药利尿剂治疗。如腹水消退,根据肝内肿瘤情况,仍可按上法治疗。如为血性腹水,则不易消退;门静脉或肝静脉有癌栓者,予中、西药利尿不易见效。如肝癌结节破裂出血,予止血处理。肝癌伴黄疸者,如系肝门区有肿块压迫所致阻塞性黄疸,可采用局部放射治疗。或局部瘤内注射,或介入治疗,或内支架或外引流;如系非阻塞性黄疸,可予中药治疗、保肝治疗。肝癌有肺转移者,如肝癌原发灶已控制、单个肺转移灶,可考虑切除或局部放射治疗。如系多个转移灶或弥漫两肺者,可考虑放射治疗(全肺野照射),或化疗药物、生物治疗。如肝癌原发灶未治疗,或治疗未见控制,转移灶为单个,或较为局限,亦可考虑放疗。如全肺弥漫转移者,则可采用生物治疗或化疗药物、中药治疗。晚期肝癌骨转移,如转移灶为单个或几个,可采用放射治疗。如骨转移广泛,可予化疗药物、生物治疗,或放射性核素治疗,亦可予氯曲膦酸钠(骨膦)、帕米膦酸钠(阿可达)等治疗。对门静脉、肝静脉、下腔静脉有癌栓者,可试用肝动脉灌注化疗,一般不采用肝动脉栓塞,可用生物治疗或中药治疗。

      2.外科性手术 根治性切除是指肿瘤彻底切除、余肝无残癌、门脉无癌栓,术后2个月AFP转阴且不复阳,影像学检查未见肿瘤残存及再发。文献报道其5年生存率多在50%左右。切除术式及选择:

      肝切除术式的选择应根据病人全身情况、肝硬化程度及肿瘤大小、数目、部位和血管浸润状况而定,以提高切除率和生存率、降低手术死亡率。目前,对肝癌的手术切除原则是:

      1)对临床肝癌或大肝癌,如患者全身情况和肝功能代偿良好、无肝硬化者,规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌,非规则性肝切除成为主要术式。

      2)对肿瘤包膜完整者,倾向于非规则性肝切除;对肿瘤包膜不完整者,多考虑较为广泛的切除。

      3)从部位来说,左侧肝癌以力求根治为原则,尽可能选用规则性半肝切除或左外叶切除。右侧肝癌,既要照顾根治原则,也要考虑安全性,不强求右半肝切除,一般行非规则性肝切除。位于肝中叶,特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除,特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

      (2)肝移植术:目前认为,肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者,疗效较好,优于根治性切除术。理想的病例选择是提高肝癌患者肝移植术后生存率的关键。一般认为,肿瘤直径<5cm、单发结节、局部淋巴结无肿大、无血管受侵、肿瘤有假包膜、非侵袭性生长、病理分化程度好、组织切缘阴性、轻度或没有合并肝硬化、没有合并乙肝病毒感染等,这些患者肝移植后疗效较好。

      (3)二期切除

      1)病人选择:①右叶或肝门区单个大肝癌,包膜较完整,因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者。②右叶大肝癌伴卫星结节,但仍局限于右肝者。③主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。

      2)二期切除指征:肿瘤直径缩小至原先的50%以上,对AFP阳性肝癌而言,肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白/球蛋白比例恢复正常。综合治疗后不良反应消失,病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。

      3.肝动脉介入化疗栓塞

      治疗前提:肝癌诊断应该以病理学诊断为标准,因此,需要取得细胞学或组织学诊断。如果因为解剖学因素难以取得病理证据,可以采取2001年9月中国抗癌协会肝癌专业委员会通过的“原发性肝癌的临床诊断标准”。

      (1)肝动脉化疗(HAl)适应证

      1)已失去手术机会。

      2)肝功能分级Child C或难以超选择性插管者。

      3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

      (2) HAl禁忌证:对于全身情况衰竭、肝功能严重障碍、大量腹水、严重黄疸及严重骨髓抑制者应禁用。

      (3)肝动脉栓塞(HAE)适应证

      1)肝肿瘤切除术前应用可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移。

      2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝、肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<700%。

      3)小肝癌。

      4)外科手术失败或切除术后复发者。

      5)控制疼痛、出血及动静脉瘘。

      6)肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术。

      (4) HAE禁忌证

      1)大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级。

      2)门静脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者。

      3)感染,如肝脓肿。

      4)癌肿占全肝70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞)。

      5)严重骨髓抑制。

      6)全身已发生广泛转移者。

      7)全身情况衰竭者。

      (5)肝动脉化疗栓塞术操作程序:采用Seldinger方法,经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影,对比剂总量为30~40ml,流量为4~6ml/s。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影),以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至150~200ml,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15~20分钟。然后,注入碘油乳剂和(或)明胶海绵栓塞。提倡用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为10~20ml,一般不超过30ml。碘油如有反流或滞留在血管内,应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和(或)肝动脉-肝静脉瘘,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口,再注入碘油,或将适量明胶海绵颗粒和(或)少量无水乙醇与碘化油混合,然后缓慢注入。

      (6)肝癌TAE治疗原则

      1)先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞,再行中央性栓塞。

      2)碘油用量应充足,尤其是在首次栓塞时。

      3)不要将肝固有动脉完全闭塞,以便于再次TAE,但肝动脉-门静脉瘘明显者例外。

      4)如有两支或两支以上动脉供应肝肿瘤,应将每支动脉逐一栓塞,以使肿瘤去血管化。

      5)肝动脉-门静脉瘘较小者,仍可用碘油栓塞,但应慎重。6)尽量避免栓塞剂进入非靶器官。栓塞后再次肝动脉造影,了解肝动脉栓塞情况;满意后拔管。穿刺点压迫止血10~15分钟,局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动,卧床8~12小时,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。

      (7)肝癌动脉用药原则

      1)铂类药:DDP、CBP、L-OHP。

      2)抗生素类:MMC、ADM、EPI-ADM。

      3)中药类:康莱特、华蟾素、榄香烯、鸦胆子。

      4)基因类药:p53基因治疗药物(今又生)。

      5)免疫制剂:IFN、IL-2、TNF。

      (8)肝癌介入治疗注意事项

      1)栓塞时应始终在透视下监视,若碘油在血管内流动很慢,应暂停注入,缓慢推注肝素生理盐水冲洗,待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水仍不能使碘油前行时,应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射,以免误栓非靶部位。

      2)在注入碘油的过程中,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状,经导管注入2%利多卡因溶液可以缓解,一般总量为100~500mg。少数患者可出现心率变慢(<50次/分)、胸闷,甚至血压下降,此时应停止操作,并及时给予患者吸氧,经静脉注入地塞米松10mg、阿托品0.5~1.0mg,持续静脉滴注多巴胺60~100mg。待心率、血压恢复正常后,再酌情处理。

      3)对于高龄肝癌患者(> 65岁),或肝硬化较重患者,但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者,可超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞(如MMC 10mg、EADM 40~60mg,与超液化乙碘油5~15ml混悬成乳剂),然后再使用2~3条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉主干或大支癌栓,碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重。

      4)寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后,肝癌的原有动脉血供减少或消失,必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能,需探查其他血管。肝癌的侧支循环较多,分类如下。

      A.肝内侧支循环:有肝叶内及肝叶间两种。前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支,而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗,经原来叶间动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。

      B.肝外侧支循环可来自:①腹腔动脉系统,如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等;②左、右膈下动脉;③肠系膜上动脉系统,常见经下胰十二指肠动脉-上胰十二指肠动脉-胃十二指肠动脉-肝固有动脉,此即为经胰弓动脉供养,常见于肝总动脉闭塞或瓣膜状闭塞;④其他:如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外,小结肠动脉供养也有报道。

      (9)肝癌的相关介入治疗方法

      1)肝段性栓塞疗法(segment embolization):采用微导管超选择至供养肿瘤的肝段动脉支,行肝段化疗性栓塞,可使肿瘤的栓塞更为彻底,肝功能不受损害或损害很轻,疗效明显提高,副作用大大减低。肝段性栓塞的理论基础是正常肝动脉与门静脉之间存在着吻合支,如胆管周围动脉丛、门脉的营养血管、肝表部位的动、门脉直接交通,在正常情况下不太开放,当肝动脉压异常增高或门静脉高压时,这些吻合支可开放。另外,在肝癌患者中,肝动脉、门静脉瘘的发生率为63. 2%。肝段性栓塞时注入过量碘油乳剂,可同时栓塞肝肿瘤的动脉血供、微血管及瘤周的门静脉小分支,达到肝动脉、门静脉联合栓塞的目的,使肿瘤灶坏死更彻底。手术切除的标本显示主瘤及瘤周的微小病灶均完全坏死,因此,应推广应用肝段性栓塞。

      2)暂时性阻断肝静脉,行肝动脉化疗栓塞术:由于肝静脉的暂时阻断,窦状隙内压力增高,致使肝动脉与门静脉间的吻合支开放,化疗药物进入门静脉分支,使肿瘤浸浴在高浓度化疗药物中达到双重化疗的目的。随后行碘油乳剂栓塞,则达到了肝动脉-门静脉联合栓塞目的,可明显提高疗效。行肝静脉阻断时,应注意球囊导管需放置在肿瘤所在叶、段的引流静脉,如肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉,不可置放在肝总静脉,以免发生回环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管、肝功能Child B级以上者,可进行栓塞,但需用超液化乙碘油,用量一般不超过10ml,否则易引起肝功能衰竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞,无侧支血管形成,肝动脉栓塞属绝对禁忌证。对于合并门静脉右支癌栓,处理原则同门静脉主干。对于仅合并左支癌栓、肝功能Child B级以上者,或合并门静脉2级分支癌栓,可进行常规栓塞。对于门静脉主干癌栓,在介入治疗3周后待肝功能及白细胞恢复正常时,可加用放射治疗。经皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。经皮穿肝或经皮穿脾途径行门静脉内支架置放术。

      9)肝癌伴下腔静脉栓的治疗处理:此类肝癌,视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔狭窄< 50%,则按常规化疗、栓塞。若狭窄> 50%,则应于狭窄部位置放金属内支架,保持下腔静脉的畅通,同时行肝动脉化疗栓塞术。

      10)肝癌伴肺转移的治疗:对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏,同时处理肺部转移灶。若肺部病灶数目≤3个,多采用一次性支气管动脉(或)和肺动脉灌注化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉2—3级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞;或采用局部外放射治疗。

      11)肝癌伴门静脉高压的介入治疗:肝癌由于肝硬化病变,或肿瘤所致肝动脉一门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。处理方法:在介入治疗前2天及治疗后3天,每天皮下注射奥曲肽(善宁)200Vg(100μg/次,每天2次),以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上,亦可酌情行TIPS或PTPE以减轻门静脉压力,防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。肝癌并门静脉高压时,常伴有脾功能亢进,在TAE治疗的同时可行部分性脾动脉栓塞术,以缓解脾亢症状。

      12)用微导管超选择插管,保护患者肝功能。原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤,其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效,但同时也不可避免地损伤了患者肝功能。采用微导管超选择插管技术可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞,既能有效地控制肿瘤,又保护了患者肝功能。对于肿瘤数目<3>3个者,需将微导管插入肝右或肝左动脉,并避开胆囊动脉。同时,还要寻找肿瘤的侧支供血动脉,予以处理。

      13)制订优化的“个体化”方案。根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况,制订适合于各人的不同介入治疗方案。如对于高龄肝癌患者(≥65岁)或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯性化疗栓塞;而对于TAE后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损,可在B超导引下直接注射无水乙醇或射频消融治疗。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天至3个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密、肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不行介入治疗。

      14)介入治疗间隔期综合治疗宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。①中医中药介入术后即可开始应用。原则为健脾理气、扶正固本、提高免疫力。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。②提高免疫力措施:应用干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用2~3种药物联合使用。

      15)制订疗效观察、分析的指标和方案。临床观察和实验室检查,前者指症状和体征的变化,后者包括AFP水平、肝功能和血常规等。影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多普勒超声简单易行,可观察肿瘤缩小情况,了解肿瘤病灶的血流情况。CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况;MRI不仅能显示肿瘤的大小,还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后30~35天进行。首次介入术后,通常行CT检查。若CT显示肿瘤缩小,肿瘤内碘油沉积密实,无新病灶,则间隔1个月后行彩色多谱勒超声检查。若B超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前,可再间隔1个月后行MRI检查,了解肿瘤组织坏死和存活情况。选用何种影像学检查,依检查目的和患者的经济情况而定。

      16)原发性肝癌TACE后的疗效评价,无论是WHO标准还是RECIST均不适用,通过CT观察碘油沉积判断疗效并未得到普遍认可。根据临床观察、实验室和影像学检查结果,综合考虑患者的进一步治疗方案。疗效判定指标分为临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化五种情况。

      A.临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小75%以上,瘤灶内碘油沉积密实,MRI检查显示肿瘤组织完全坏死,DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。

      B.明显好转:肿块缩小≥50%以上,瘤灶内碘油沉积密实,充填面积≥肿块面积的80%。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下。患者生存期达1年以上。

      C.好转:肿块缩小≥25%但<50%,瘤灶内碘油非均匀性沉积,充填面积≤肿块面积的50%。MRI检查显示肿瘤组织部分存活、部分坏死,坏死区域约占30%~50%。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下。患者生存期达6个月以上。

      D.暂时稳定:肿块缩小<25%,瘤灶内碘油沉积稀疏,充填面积≤肿块面积的30%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活,仅小部分坏死,坏死区域≥10%但<30%。甲胎球蛋白未下降或仅下降到术前的30%以下。

      E.进展或恶化:肿块增大,瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状,充填面积≤肿块面积的10%。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活,肿瘤血管明显增多,肿瘤染色明显,可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。

      4.肝癌放射治疗

      (1)适应证:下列情形的肝癌经放射治疗后,有可能达到癌灶控制并完全缓解(CR),甲胎蛋白降至正常,全身情况好转,有较长的生存期:全身情况良好,Karnofsky评分70以上;肝内癌灶单个直径在8cm以下;或癌灶局限于一叶,总体积占肝脏体积50%以下;无明显癌栓存在;肝功能分级Child A。下列情形的肝癌经放射治疗后具有一定的姑息价值。包括肝内癌灶得到一定的控制,达到部分缓解(PR)、稳定(S)的情况;改善症状,如肝区疼痛、胀满等;门静脉内癌栓得到一定的控制;对远处转移的治疗以控制转移灶或改善症状;其他治疗后肝内残存或复发癌灶的姑息价值。因此,以下情况,可作为放射治疗的相对指征:肝内癌灶直径大于8cm,或多个癌灶占肝脏总体积50%以上;门静脉总干或其左、右分支有癌栓,针对癌栓做放射治疗;肝门区附近癌肿,伴有阻塞性黄疸存在,可试行肝门区放疗以缓解症状;不论原发灶有否控制,而存在肺、骨、淋巴结转移,或已有脊髓受压症状时,可采用放疗缓解症状;手术后或介入治疗后癌灶残存未控制或有肝内播散,一般情况好。

      (2)禁忌证:肝功能分级Child C。

      (3)适形放疗(comformation therapy)技术:又称立体放射治疗(3-D therapy)。该技术使高剂量区剂量分布(即治疗区)的形状在立体方向上与肿瘤的实际形状一致。立体放射治疗作为一项照射技术受到极大的欢迎。它对肿瘤组织起到“手术刀”式的效果,最大限度地保护了肿瘤组织周围的正常组织和重要器官。该疗法已成为放射治疗肝癌的主流。

      放射剂量和放射分割。局限野照射,2~3Gy/(每野·每次)。肿瘤总量2. 5Gy以上。照射野面积愈小,给予放射总量则可愈高,高者可达60Gy。一般每周照射5天,每天照射一次。

      5.生物及免疫治疗

      (1) IL-2:生理盐水250ml+IL-2 20万~60万U每日静脉滴注;4周为一疗程,休息2~4周后重复。

      (2)胸腺肽:生理盐水250ml+胸腺肽40~200mg每日静脉滴注;4周为一疗程,休息2~4周后重复。

      (3)α-干扰素:100万~300万U/肌内注射,隔日一次或每周两次;4周为一疗程,休息2~4周后重复。

      (4)其他:常用的有卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子激活的杀伤细胞等。疗效尚不确切。

      7.其他局部治疗

      (1)集束电极射频治疗。

      (2)冷冻治疗,采用-196℃液氮冷冻固化。

      (3)局部无水乙醇注射疗法,在B超引导下经皮穿刺注射无水乙醇。适用于肿瘤体积较小而又不能或不愿手术者。一般需重复数次。

      (4)瘤体内p53腺病毒液注射。

      总之,随着各种新的治疗方法的出现,两种或两种以上的治疗方法相结合的综合与序贯治疗在肝癌治疗中有越来越重要的地位。综合与序贯治疗覆盖了肝癌的早、中和晚期。如使用得当,通常综合使用的疗法越多疗效越好。但综合使用的疗法中应注意相互搭配,尽可能选用疗效互补而不良反应不重叠者。新疗法的参与对提高综合治疗的疗效至关重要。

      (三)中西医结合治疗

      中西医结合治疗肝癌是我国独有的治疗方法,是提高肝癌疗效的重要途径。中医重视整体观.两医则重点在消除癌瘤病灶。中药与手术、肝动脉化疗栓塞、放疗、化疗等疗法结合起来等,可以提高病人的生存质量,减轻手术、栓塞、放疗、化疗等疗法结合起来等,可以提高病人的生存质量,减轻手术、栓塞、放疗、化疗等的并发症或毒副作用,提高疗效。肝癌中西医结合的治疗方案如下:

      T1NoMo手术切除或放射治疗,或局部注射药物以及长期中药。T2NoMo,手术,或放射或局部注射治疗,结合长期中药或免疫治疗。T3NoMo,可视情况,予手术.或放射,或介入并长期中药;其中,如为单个癌肿.直径>8厘米≤13厘米,可先介入治疗,再予放射或手术切除,并长期中药;如单个≥13厘米,则予介入,再放射,并中药。T4NoMo则以中药为主,或试放射或介入。N1如肝门区淋巴肿大,可予放射。Ml患者,亦可予手术、放射、介入或全身化疗,并中药,或单予中药。

      1.手术与中药结合:肝癌不论行切除性手术或非切除性手术,均可配合中药治疗。术前改善体质.减轻症状,提高患者对手术的耐受性为主.宜于健脾和胃、益气养血,选用黄芪15g、西洋参12g、当归15g、仙鹤草30g、白术15 g、茯苓15g、焦山楂15g、枳壳10g、薏苡仁30g。

      2.化疗与中药相结台:目前TACE已被公认为不能切除肝癌非手术治疗的首选疗法。TACE的副作用,除化疗的副作用如胃肠功能紊乱、骨髓抑制等外:还有栓塞的副作用,如肝区疼痛、发热、肝肾功能损害等。若同时服用中药,以健脾理气、益气清热中药,即可减轻其副作用,增强疗效,改善生存质量。选用人参15g、旋复花15g、代赭石20g、白芍15g、黄精15g、竹茹15g、鸡血藤30g、枸杞子15g、蒸首乌12g、阿胶珠15g、刀豆子30g。

      3.放疗与中药相结合:放射治疗对肝癌有一定的作用,但由于正常肝组织所耐受的剂量与控制肝癌所需要的放射剂量差别不大,且我国多发生在肝硬化的基础上,使肝脏对放射线的耐受性更差.在肝癌放射治疗时,除胃肠道反应、骨髓抑制外常出现放射性肝炎。中医认为,放疗引起的副作用表现类似中医火邪、热邪引起的表现,故在放疗时配合中药。可减轻放射性肝损害,保护肝脏,减轻或减少放射性肝炎的发生,争取完成整个疗程的放疗。药物以益气养阴活血为主,太子参15g,百台30g,沙参15g,白芍15g,丹参30g,枸杞子15g,竹茹15g,石斛12g,当归15g.三七6g,仙鹤草30g,紫草15g,甘草6g。

      4.肝癌并发症的治疗:肝癌并发症常见的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝昏迷和肝肾综合征等。

      上消化道出血:上消化道出血主要是胃底静脉破裂出血,常见的表现有呕血、黑便和周围循环不良的表现。

      出血时卧床、禁食。

      密切观察血压、脉搏、尿量及周围组织灌注情况。

      补充血容量,输血,注意输入胶体液和全血,但不宜过多。

      血管加压素0.4单位/分钟,持续静脉滴注。出血停止后改为0.1单位/分钟维持。或生长抑素250微克静脉注射,然后以25~50微克/小时维持静脉滴注。

      冰盐水200毫升+去甲肾上腺素8毫克,经胃管注入,保留30分钟后抽出,可重复1~3次。或凝血酶8 000~20 000单位+生理盐水或生奶50毫升口服,1~6小时1次。

      立止血1单位静脉注射,以后可用1单位肌肉注射或静脉注射,还可选用维生素K1或止血芳酸等药。

      内窥镜下止血。

      制酸剂应用;西米替丁0.4克,静脉滴注,每6~8小时1次;洛赛克40毫克,静脉注射,每天1次。

      对于可手术切除的患者,在纠正休克的基础上,行门一腔静脉分流术或门一奇静脉分流术。

      肝昏迷:肝昏迷是晚期肝癌的常见并发症,是肝功能衰竭的终末表现。消化道出血、应用大量利尿剂、放腹水、镇静药应用不当、感染、水和电解质紊乱等,常可诱发肝昏迷。根据肝昏迷程度的不同,可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期4期。其预后甚差,绝大多数病人在短时间内死亡。

      —般处理:卧床,控制蛋白质摄入量。

      预防感染:可用新霉素及甲硝唑等。

      导泻或灌肠:可使用50%酸镁30~60毫升或20%甘露醇250~500毫升,导泻或灌肠。也可用中药大黄、芒硝等煎水灌肠。

      降血氨:可使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、盐酸精氨酸等。

      纠正水、电解质和氨基酸紊乱及酸碱平衡。

      使用安宫生黄丸鼻饲或醒脑静静脉滴注。

      肝癌破裂出血

      肝癌破裂出血常因肿瘤侵蚀血管,致血管溃破出血。

      一般处理:卧床,并用腹带加压包扎肝区。

      局部治则:腹腔注入止血剂,如肾上腺素、凝血酶、立止血、垂体后叶素等。

      全身治则:输血、止血、维生素K1、6一安基己酸、立止血、补充液体和电解质。

      手术治疗适应症:全身情况较好;休克不严重;肝功能基本正常,无明显黄疸、腹水及远处转移等。

      (四)中医外治疗法

      外用药物作用于体表,可使药性渗透过皮毛腠理,内达脏腑.调整机体阴阳偏性,祛除病邪。《理瀹骈文》谓“外治之理,即内治之理,外治之药、亦即内治之药,所异者法耳”。

      1.对于肝脏右胁疼痛,或于右上腹膜及癌块者,可用蟾酥膏或琥珀外敷,或用双柏散调水蜜敷贴。

      2.肝癌鳆水,胀顶难忍,小便不利,可用鲜田螺肉200g、生姜50g、徐长卿及七叶一枝花研粉各60g、冰片5g、冷饭适量,捣烂外敷肚脐,有通利小便、逐水消胀的功效。

      3.针灸治疗肝癌报道不多,常配合中医辨证治疗,以提高机体免疫功能,增强抗病能力,并可镇痛,故主要用于治疗肝癌疼痛。常用处方如下:

      针刺:章门、期门,肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉:若呃逆加膈俞、内关;若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉;若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷;若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主,晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法、得气后提插捻转、留针15~20分钟;疼痛者可留针20~30分钟,每隔5~10分钟行针1次。每日1次,10~15天为l疗程,休息3~5天.再开始另1疗程。

      穴位注射;常配合针灸、中药治疗。选肝俞、内关、外关、公孙、足三里,用白蛇六味散(白黄、蛇萎、龙葵、丹参、当归、郁金)或鸦胆子,或蟾蜍、或川芎,或龙葵、肿节风、胎盘注射液等。每次1~2次,每穴0.5ml,隔日1次。若上消化道出血、可用仙鹤草注射液或ViK3注入双曲池、下巨虚各穴;若疼痛用白屈菜,或元胡.或螗蜍,或川芎、或当归注射液穴位注射。

      肝癌的预防:

      1.注意饮食卫生:不要饮用塘水和沟水,不吃霉变食物,少吃辛辣和油炸食品,戒烟戒高浓度白酒。

      2.预防肝炎:对于乙肝两对半阴性的人群,可注射乙肝疫苗;注意餐具卫生;注意血源性传播。

      3.治疗可致肝癌的疾病:积极治疗病毒性肝炎(尤其是乙型肝炎)、中毒性肝炎、肝硬化等,降低肝癌的发病率。对高危人群定期检查AFP和B型超声波等。

      4.积极锻炼身体,提高机体的抗病能力。

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    参考文献
      《常见病中医护理常规》张素秋,孟昕,李莉主编
      《肿瘤学》 崔桂敏,马少忠,杨华等主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《肝胆外科手册》 刘青光主编
      《胃肠及肝胆胰疾病鉴别诊断学》 刘新民总主编;池肇春,马素真主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《消化科疾病诊断与治疗》 高俊茶,刘素丽,高洪生主编
      《实用临床肿瘤诊疗学》 张秀丽,李长征,唐学田等主编
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