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    尿路感染

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    尿路感染的检查诊断

      诊断检查

      (一)临床检查

      1.急性膀胱炎

      (1)白细胞尿,偶可有血尿,甚至肉眼血尿,膀胱区可有不适。

      (2)血白细胞计数常不增高。

      2.急性肾孟肾炎

      血白细胞数升高等。血培养可能阳性。致病菌多为大肠杆菌,其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌等肠杆菌科细菌引起,仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降,但治疗后可恢复正常。必须指出不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同,仅凭临床表现很难鉴别。

      3.无症状细菌尿

      体格检查或因其他疾病尿液检查时发现。

      (二)辅助检查

      1.尿液检查

      (1)尿常规检查

      1)常见白细胞尿:离心后尿沉渣镜下白细胞>5个/高倍视野。

      2)尿蛋白多为阴性或微量。

      3)可有镜下血尿或肉眼血尿,镜下红细胞多为2~10个/高倍视野。

      (2)尿细菌学检查:

      1)尿培养正常结果判断:①细菌尿:≥105/ml;②可疑阳性:104-105/ml;③污染:<104/ml。

      2)尿培养临床意义:正规清洁中段尿(要求尿液在膀胱停留4~6小时以上)细菌定量培养杆菌细菌数≥105/mI,球菌数≥103/ml,如临床无症状,则要求2次中段尿培养均高于105/ml,且为同一菌种,亦诊为尿路感染。女性膀咣刺激征,且尿白细胞增多,可疑为尿路感染。如果尿细菌定量培养不低于102/ml,且为常见致病菌则可拟诊为尿路感染。

      具备上述①②者可确诊尿路感染,如无②,再做细菌计数,仍不低于105/ml,且两次细菌相同可确诊。

      (3)尿化学检查:有助于尿路感染的快速诊断,常作为菌尿的辅助诊断试验。在临床上应用多是Griess亚硝酸盐还原试验,其基本原理为大肠埃希蒴等革兰阴性细菌可使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐,哑硝酸盐与本试验试剂发生反应,使尿液变为红色(应用晨尿检查),如为革兰阴性细菌和铜绿假单胞菌则阴性,变形杆菌约半数为阳性。总的来说,本试验时诊断尿路感染的敏感性可达80%,一般无假阳性。

      (4)膀胱穿刺尿培养,细菌阳性(不论菌数多少),可确诊。

      (5)菌落数经复查均在104~105/ml者,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。

      2.血液检查

      血常规偶有白细胞计数轻度增高。急性肾盂肾炎血白细胞升高,中性粒细胞增多。

      (三)影像学检查

      尿路X线检查主要是了解尿路情况,及时发现引起尿感反复发作的不利因素。

      尿路感染的诊断

      1985年第二届全国肾脏病学术会议讨论通过的尿路感染诊断标准为:

      ①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6 h以上)细菌定量培养,菌落数≥105/ml;

      ②参考清洁离心中段尿沉淀白细胞数>10个/HFP,或有尿路感染症状者;

      具备上述①和②可以确诊,如无②则应再做尿细菌计数复查,如仍≥105/ml,且两次的细菌相同者,可以确诊

      或

      ③膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性(不论菌数多少),亦可确诊;

      ④未有条件做尿细菌培养计数的单位。可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4~6h以上)离心尿沉渣革兰染色,如细菌>1 个/油镜视野,结合临床尿感症状,亦可确诊;

      ⑤尿细菌数在104~105/ml之间者,应复查,如仍为104~105/ml,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊。必须指出,有明显急性膀胱刺激征的妇女,尿中有较多白细胞,如中段尿含菌数>102/ml,亦可拟诊为尿路感染,并等待细菌培养结果。

      鉴别诊断:

      有典型尿路刺激症状及碌细菌学检查阳性者,可确立尿路感染的诊断。但在不典型病例,临床易误诊为其他疾病。误诊或漏诊的原因主要是对本病临床表现的多样化认识不足,对本病的流行病学及诱发因素认识不够以及未及时做有关的实验室检查。

      1.急性尿道综合征 患者虽有膀胱刺激症状,但无真性细菌尿。分为:①感染性尿道综合征,最常见。患者有白细胞尿,常有不洁性交史。由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原体检查阳性,夫妇同服米诺环素有效。②非感染性尿道综合征,较少见,患者既无脓尿也无细菌尿,病因未明,有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。

      2.肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出,一般抗菌药治疗无效,晨尿培养结核分枝杆菌阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性、血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核X线征,部分患者可有肾外结核表现。

      3.慢性肾孟肾炎 需与反复再发性尿感作鉴别。慢性肾盂肾炎常有一般慢性间质性肾炎的表现,并有间歇的尿感发作病史,其诊断必需条件为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕,伴有相应肾盏变形。

      4.急性尿感 以发热等全身症状或胃肠功能紊乱为突出表现。当尿路局部症状不明显时,应与发热性疾病或腹部器官疾病相鉴别。

    参考文献
      《外科疾病药疗食疗全书》尤昭玲主编;贺菊乔,旷惠桃主编
      《内科急症》 梅冰主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《感染性疾病防治》 王兰英,王桂新,袁利等主编
      《肾内科临床备忘录》 郭云珊,袁伟杰主编
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