糖尿病酮症酸中毒的治疗

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　　糖尿病酮症酸中毒的治疗概要：

　　糖尿病酮症酸中毒仅需给予足量正规胰岛素。必要时可予以静脉补液，同时严密观察病情。应用胰岛素，见尿补钾，及时处理诱发因素。迅速补充胰岛素是治疗的关键。通过输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可获纠正。处理诱发病和防治并发症。

　　糖尿病酮症酸中毒的详细治疗：

　　　　糖尿病酮症酸中毒的治疗：治疗应根据病情轻重而定。如早期症状轻，脱水不严重、酸中毒属轻度且神志清醒的患者，仅需给予足量正规胰岛素，皮下或肌内往射10～20 U，每4～6小时一次，并鼓励多饮水。必要时可予以静脉补液，同时严密观察病情，随访尿糖、尿酮、血糖与血酮及CO2结合力等，根据结果调整胰岛素及补液量，并治疗诱因，一般均能得到控制，恢复到酮症前状况。

　　1.治疗原则：治疗原则为积极补充液体，应用胰岛素，见尿补钾，及时处理诱发因素，补充热量，必要时适当补充碱性药物，对症处理。

　　2.具体治疗方法：

　　2.1.输液：

　　2.1.1.输液的参考指标：包括年龄、生命体征、心肾功能、有无休克、每小时尿量、中心静脉压等情况。

　　2.1.2.输液的作用：①改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥;②扩容、改善低血容量、纠正休克;③肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出;④扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体;⑤充分的液体补充可使血糖下降25%～50%。

　　2.1.3.输液的原则：按体重的10%为第1目的补液量，一般为3 000～6 000 ml;前4小时补充全日量的1/4-l/3，严重者第1小时补充1 000ml，前8～12小时补充全日量的2/3。

　　2.1.4.液体的种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至13.9 mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐液。

　　2.2.胰岛素：DKA发病的主要原因是胰岛素缺乏，因此。迅速补充胰岛素是治疗的关键，DKA的治疗一律选用短效胰岛素。一般主张小剂量胰岛素连续静脉滴注法，每小时0.1 u/kg胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整。如血糖下降幅度达到胰岛素治疗前水平的30%，或平均下降3.9～5.6 mmol/L(70～l00 mg/dl)，可维持原滴注速度。若开始治疗后2 h血糖无肯定下降.提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量应加倍。若血糖下降速度过快或患者出现低血糖反应，可酌情分别采取以下措施;①每小时血糖下降>5.6 mmoL，可减慢输液速度或将生理盐水加量以稀释胰岛素浓度;②若血糖浓度<5.6mmol/L或有低血糖反应，将正在输注的含胰岛素液体更换为单纯生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素即可，无需给患者注射高血糖，因胰岛素在血中半衰期很短，仅3～5 min进入血中的胰岛素可很快被代谢清除。在输液及胰岛素治疗过程中，需每1～2 h检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。当血精下降至14.0mmol/L(250mg/dl)，转为第二阶段治疗，即将原输液生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素之比(2～4)：1加入胰岛素，即5%葡萄糖液500 ml中加入胰岛素6～12 U持续静脉滴注，至尿酮稳定转阴后，可过渡到平时的治疗。在停止静脉滴注胰岛素前1 h，皮下注射短效胰岛素-次(一般剂量8 u)，以预防血糖回升;如DKA的诱因尚未去除，皮下注射胰岛素治疗应持续相应时间，以避免DKA反复。胰岛素持续静脉滴注前是否加用冲击量无统一规定。

　　2.3.纠正水、电解质紊乱：通过输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可获纠正。DKA时总体钾丢失较严重，但血清钾浓度多正常，当循环好转，尿量增多，血糖下降时，血钾可能骤降，出现低血钾症，导致四肢无力、腹胀、尿潴留等，严重时可导致心律失常，故在治疗过程中需注意补钾。补钾原则必须因人而异，总的要求如下：

　　2.3.1.一开始血钾正常或偏低的患者，可以立即补钾，一般日可补入氯化钾6～8 g，24 h补钾不宜超过8～9 g。

　　2.3.2.治疗的同时应监测血电解质、心电图。血钾高或少尿、无尿患者，可暂停补钾。

　　2.3.3.神志清醒者，可口服氯化钾、枸橼酸钾、鲜橘汁等，以减少静脉补钾。

　　2.3.4.充分补钾的同时要注意血镁、血磷的纠正。

　　2.4.纠正酸中毒

　　轻、中度DKA患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复。当血pH<7 1="" 4="" 5="" 6="" 7="" mmol="" l="" 50="" mmol="" l="" 5="" 84="" ml="" 1="" 25="" ph="" 7="" 2="" 11="" 2="" 13="" 5="" mmol="" l="">10 mmol/L时，应停止补碱。过多过快补充碱性药物可产生不利影响：①由于二氧化碳通过血-脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后脑脊液pH呈反常性降低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷;②血pH骤然升高。使血红蛋白与氧亲和力增加，加重组织缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险;③促进钾离子向细胞内转移，加重低钾血症，甚至出现碱中毒。

　　2.5.处理诱发病和防治并发症

　　2.5.1.休克如休克严重且经快速输液岳仍不能纠正，应详细检查并分析其原因，如有无合并感染或急性心肌梗死，给了相应措施。

　　2.5.2.严重感染是本症的常见诱囚，亦可继发于本症。因DKA可引起低体温和血白细胞升高，故此时不能以仃尢发热或血象改变来判断，应积极处理。

　　2.5.3.心力衰竭、心律失常年老或合并冠状动脉病变，尤其是急性心肌梗死，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等情况调整输液量和速度，并视病情应用利尿剂和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。

　　2.5.4.肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系。强调注意预防，一旦发生，及时处理。

　　2.5.5.脑水肿这一并发症病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。

　　2.5.6.胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克。

　　3.治疗注意事项：对糖尿病酮症酸中毒的患者注意消除诱因和治疗并发症。对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找诱发因素并给予相应治疗，如严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等。此外，并发症常为死亡的直接原因，必须及早防治，特别是休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、急性肾衰竭等。详细询问病史，仔细检查体征，严密观察病情，迅速处理。

　　4.护理：良好护理是抢救DKA的一个重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率、出入水量等。

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