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    大动脉炎

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    大动脉炎是怎么引起的

      大动脉炎病因概要:

      大动脉炎的病因主要分为5大方面:病因尚不明确,可能与自身免疫性疾病、遗传因素及其他因素有关;以女性患者为主,平均年龄为10~40岁;可分为头臂动脉型(主动脉弓综合征)、胸腹主动脉型、广泛型和肺动脉型4种类型;以及大动脉炎的病理学和免疫学机制。


      大动脉炎详细解析:

      病因学:

      本病的病因尚不明确,可能与自身免疫性疾病、遗传因素及其他因素有关。多数学者认为本病是一种自身免疫性疾病,可能由结核杆菌或链球菌、立克次体等感染诱发主动脉壁及其主要分支动脉壁的抗原性,产生抗主动脉壁的自身抗体,发生抗原抗体反应引起动脉管壁的炎症反应。其理论依据:①动物实验发现长期给兔补充含高效价抗主动脉壁抗原的病人血清,可产生类似的动物炎症改变;②临床发现TA患者可有血沉、黏蛋白增高,α、γ球蛋白及IgG、IgM的不同程度增高,服用肾上腺皮质激素有效;③本病患者血中有抗主动脉壁抗体,同时发现主动脉壁抗原主要存在于动脉中层组织;④在急性期患者血中可发现Coombs抗体合并类风湿因子阳性。鉴于Coomb's抗体多见于自身免疫性疾病,这种自身抗体出现提示自身免疫机制紊乱在TA的病因学研究中占有重要地位。

      一些研究发现HLA-BW52和HLA-B39.2等位基因在TA中出现频率较高,提示遗传免疫机制参与其发病。最近日本学者推测本病与HLA-BW40、BW52位点有密切关系,属显性遗传,认为先天性或遗传性因素与本病有关。此外,大剂量雌激素可造成主动脉肌层萎缩、坏死和钙化,主要发生于主动脉及其分支,即承受动脉血流和搏动最大的机械应力部位,从而推测在内分泌不平衡最显著时期,雌激素过多和任何营养不良因素(如结核病)相结合,导致主动脉平滑肌萎缩,抗张力下降,成为致病因素之一。总之,综合致病因素在不同的环境下作用于主动脉及其主要分支,产生了多发非特异性动脉炎,诱发TA的发病。

      流行病学:

      80%~90%的患者为女性,平均发病年龄为10岁~40岁。全世界均有发病,而以亚洲的患病率最高。在日本,估计每百万人中每年新发病例数约为150例;而在欧美仅有2.6例。从20世纪50年代以来,TA已成为我国常见的周围血管疾病,严重威胁患者尤其是青少年女性患者的生命健康。

      分类:

      根据病变部位可分为4种类型:头臂动脉型(主动脉弓综合征)、胸腹主动脉型、广泛型和肺动脉型。

      (1)头臂动脉型(主动脉弓综合征):可出现颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、肱动脉、桡动脉狭窄或闭塞;

      (2)胸、腹主动脉型:可出现胸、腹主动脉及其分支,尤其是肾动脉、髂动脉狭窄甚至闭塞,冠状动脉亦可受累。

      (3)广泛型:具有上述两种类型的特征,属多发性病变,多数患者病情较重。

      (4)肺动脉型:上述3种类型均可合并肺动脉受累,而在各类型中伴有或不伴有肺动脉受累之间无明显差别,单纯肺动脉受累者罕见。

      病理学:

      发病机理亦不十分清楚。一般认为各种原发性感染使体内产生抗体,由于再感染引起抗体抗原反应。主动脉系统对这种抗原一抗体复合物具有免疫学的亲合性,故易受影响而产生炎性病变。

      TA的炎症性病变可局限于胸主动脉或腹主动脉及其分支局部,也可累及主动脉全程。虽然该病有不同表现(可能与地域分布有关),但是最初的血管病变多发生在左锁骨下动脉中段或近段。随着病情发展,左颈总动脉、椎动脉、头臂干、右锁骨下动脉中段或近段、右颈总动脉和椎动脉甚至主动脉全程均可累及。据Lupi等对107例病例进行统计,受累动脉的好发部位依次为:锁骨下动脉85%,降主动脉67%,肾动脉62%,颈动脉44%,升主动脉27%,椎动脉19%,髂动脉16%,颅内动脉15%,肠系膜动脉14%,冠状动脉9%。

      TA为全层动脉炎,常呈节段性分布。病变部位有单个核的细胞浸润,主要是淋巴细胞、组织细胞、巨噬细胞和浆细胞,提示存在炎症活动。动脉壁中层出现巨细胞和肉芽肿性炎症是其典型病理学表现。内弹性层和肌性动脉中层的破坏可导致病变处动脉的瘤样扩张。病变动脉外层的炎症进展可形成致密性瘢痕引起血管腔变窄,动脉内膜增生亦可引起血管狭窄。

      TA病变的不同时期有着不同的病理改变。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应,伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润,以外膜最重,中层次之。晚期动脉壁病变以纤维化为主,呈广泛不规则性增厚和僵硬,纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄,内膜广泛增厚,继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成,进一步引起管腔闭塞。偶有动脉壁因弹性纤维和平滑肌破坏,中层组织坏死,不足以承受血流冲击,导致动脉壁膨胀形成动脉瘤。炎症活动性消退后,如能在动脉壁发现致密的瘢痕组织提示之前曾存在血管炎症。

      免疫学机制:

      免疫组化染色发现病变主动脉壁内浸润的细胞主要为杀伤性免疫细胞,尤其是γδT淋巴细胞,这些细胞释放大量穿孔素导致血管损伤。热休克识别蛋白-65可促进炎症细胞的趋化和黏附。另有研究发现病变处浸润T淋巴细胞的TCR多样性减弱,提示某些病变区存在尚未被识别的特异性靶抗原,该特征在动脉粥样硬化性主动脉瘤病变未曾见到。

      抗内皮细胞抗体在TA的发病中亦有一定作用。一项研究发现在19例TA患者中有18例存在抗内皮细胞抗体,其滴度约高于正常人的20倍。出现与其他形式的血管损伤相关的自身抗体(如ANA、ANCA、抗ds-DNA或抗磷脂抗体)的患者较为少见。

      血管彩超发现TA的患者比正常人更易出现颈动脉斑块,动脉内膜一中膜的厚度也较厚。提示有加速进展的动脉粥样硬化。

    参考文献
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《风湿免疫内科》 胡大一,栗占国主编
      《心脏外科疾病诊断标准》 王建明,李江主编
      《内科治疗学》 孙明著
    咨询营养专家
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