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    大动脉炎

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    大动脉炎的治疗

      1.治疗概要:大动脉炎可以使用糖皮质激素可有效地减轻全身性症状并阻断病情进展。单用激素难以维持病情的长期缓解,需要联用免疫抑制剂。使用抗肿瘤坏死因子拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转。经皮腔内血管成形术或血管旁路移植术可用于治疗晚期动脉不可逆病变伴有严重缺血症状的患者。

      2.治疗:本病约20%为自限性,在发现时疾病已稳定,对这类患者如无并发症可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在,应有效地控制感染,对防止病情的发展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者,应同时抗结核治疗。常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。其治疗方法与其他系统性血管炎治疗类似。

      2.1.糖皮质激素 可有效地减轻全身性症状并阻断病情进展。正细胞性贫血和炎症指标也常于治疗后恢复正常。激素还可能逆转早期动脉狭窄和缺血性症状,但对于已经纤维化的病变或血栓形成部位的治疗效果有限。

      2.1.1.激素的起始剂量:正常体重成年人的起始剂量通常为泼尼松45~60mg(或等效剂量的其他种类中效激素)。清晨顿服的方法最为常用和方便;分次服用抗炎作用更加持续,但不良反应也更多;隔日服用激素的效果通常不如每日服用。

      2.1.2.激素疗效的评价:全身性症状通常很快消失,炎症指标也逐渐下降。CT或MRI可用于疗效的评价。一项研究用增强CT随诊31例TA患者,观察期平均3年,12例患者(约40%)在首诊时即有胸腹主动脉瘤,2例在随诊中新出现动脉瘤,3例患者经激素治疗后仍出现动脉瘤迅速增大(>1cm/y),伴有动脉壁增厚,最终发生动脉瘤破裂。MRI可显示血管壁水肿,但如果患者并未出现病情活动的其他表现,则并不一定需要更加积极地治疗。一项研究表明MRI显示的血管壁水肿与血管炎活动的临床表现、病理学表现和预后相关性很小。

      2.1.3.激素的减量:当患者的炎症症状和实验室指标改善后即可考虑激素减量。建议每周减量不超过每日剂量的10%。长期小剂量泼尼松维持治疗可能有助于预防动脉狭窄的进展。当病情完全缓解时,可以停用激素,但如病情再次加重应考虑将激素加量。

      2.2.免疫抑制剂 研究显示约有一半的TA患者呈慢性活动性病程,单用激素难以维持病情的长期缓解,需要联用免疫抑制剂,如环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)和硫唑嘌呤(AZA)。即使在临床稳定的患者中,病理和长期随访均显示局部存在病变活动和缓慢进展,为避免导致严重不可逆的血管狭窄和缺血症状,现多认为TA一经诊断,应积极早日开始免疫抑制剂与激素的联合治疗法。即使临床缓解,免疫抑制剂维持使用仍应持续较长时间,要注意药物不良反应。

      2.2.1.环磷酰胺(CTX):CTX常用于其他类型的系统性血管炎,但在TA治疗中高质量的临床证据仍较为有限。对于危重患者可以使用环磷酰胺冲击治疗,每4周0.5~1.0g/m2体表面积。

      2.2.2.甲氨蝶呤:一项开放性临床研究观察了18例患者,其中16例平均随诊3年。每周服用MTX(平均维持剂量17.1mg)联合激素治疗使得其中13例(81%)患者的病情得到缓解,但当激素减量至即将停用时,有7例(44%)患者病情复发,加强治疗后病情再次缓解,其中3例最终停用激素。在病情获缓解的患者中有8例(50%)病情稳定,平均达18个月;其中4例完全停止药物治疗,平均达11个月;另3例患者在治疗中病情仍进展。关于MTX维持治疗的疗程尚需更多的研究。

      2.2.3.硫唑嘌呤(AZA):2003年印度进行了一项研究激素和AZA联合治疗TA的非对照性研究,共有15例年轻女性患者,均由血管造影确诊并定期随诊。经强的松[1mg/(kg·d)],治疗6周后减量,第12周减至[5~10mg/d)]和AZA (2mg/(kg·d)]的治疗,所有患者病情均获缓解。此后维持AZA治疗1年,复查血管造影未发现新的动脉病变,原有狭窄和动脉瘤部位也未进展,但是也未见改善。此联合方案患者耐受性良好,无明显不良反应。

      2.2.4.抗肿瘤坏死因子(TNF)生物制剂:抗TNF-α生物制剂用于治疗难治性TA的经验目前十分有限。有一项非对照性研究共有15例患者,均需大剂量激素才能维持病情缓解,改用其他药物病情即复发。给患者试用依那西普(7例患者,起始剂量25mg,每周2次)或英夫利昔单抗(8例患者,起始剂量3~5mg/kg,之后第2、6周及以后每4~8周重复),服用大剂量激素和细胞毒药物的患者同时加用复方新诺明预防治疗。15例患者中有14例病情改善,10例获得持续缓解而停用激素。14例中有9例需要增加剂量以维持病情缓解。目前正在计划进行关于抗TNF制剂治疗TA的大规模随机对照临床试验。

      2.2.5.其他药物:有少数个案报道和小样本临床试验称霉酚酸酯和来氟米特治疗TA有效,尚缺乏设计合理的大规模临床试验。

      2.3.生物制剂:近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转。抗TNF-α单克隆抗体用法为静脉滴注,3—5mg/kg,第1次使用2周后应用第2次,6周后应用第3次,然后每4~8周1次。TNF-α受体-抗体融合蛋白用法为25mg,皮下注射,每周2次。

      2.4.扩血管、抗凝,改善血循环:使用扩血管、抗凝药物治疗,能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状,如地巴唑20mg,每日3次,阿司匹林75~100mg,每日1次;双嘧达莫25~50mg.每日3次。对高血压病人应积极控制血压。

      2.5.血管重建术和外科手术:经皮腔内血管成形术或血管旁路移植术可用于治疗晚期动脉不可逆病变伴有严重缺血症状的患者。如果病变局限,首选介入治疗方法,但对于病变较长或瘢痕成分严重者效果较差。不论是否放置支架,介入治疗部位的持续炎症病变都可导致血管腔的再狭窄。外科行旁路移植术发生再狭窄的可能性小于介入治疗。积极的抗炎治疗也能减少再狭窄的几率。故目前大多在进行上述治疗前给予积极激素和免疫抑制剂治疗至临床病情稳定后再进行介入和手术治疗。进展性的主动脉瓣反流需要手术行瓣膜置换或修复。手术的难度在于炎症组织松脆,并发症的发生几率较高。

      2.5.1.经皮腔内血管成形术:为TA的治疗开辟了一条新的途径,目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等,获得较好的疗效。

      2.5.2.外科手术治疗:手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。

     单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者,可行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓剥除术或颈部交感神经切除术。

      胸或腹主动脉严重狭窄者,可行人工血管重建术。

      单侧或双侧肾动脉狭窄者,可行肾脏自身移植术或血管重建术,患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。

      颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者,可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术。

      冠状动脉狭窄可行冠状动脉旁路移植术或支架置入术。

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    参考文献
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《风湿免疫内科》 胡大一,栗占国主编
      《心脏外科疾病诊断标准》 王建明,李江主编
      《内科治疗学》 孙明著
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