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    过期妊娠的治疗

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      1.治疗概要:过期妊娠影响胎儿安危,应避免过期妊娠的发生。终止妊娠方式要根据宫颈条件、胎盘功能决定。胎儿分娩前做好一切抢救准备。应予立即做胎心电子监护。尽量避免肩难产的发生。

      2.详细治疗:过期妊娠由于胎盘功能逐渐减退,羊水量减少,随妊娠期延长,围产儿病率和死亡率增加。因此加强产前监护、及时终止妊娠是改善产科结局的重要措施。

      2.1.治疗原则:过期妊娠影响胎儿安危,应避免过期妊娠的发生。国内学者多主张妊娠达41周应终止妊娠。国外有学者主张定期检测胎盘功能,每日行NST监测,每周2次B超检查,若胎儿缺氧,需立即终止妊娠。

      2.1.1.产前处理 出现下列情况之一者应尽快终止妊娠:

      A.宫颈条件成熟;

      B.胎儿≥4000g或FGR;

      C.12小时内胎动累计数<1O次或NST为无反应型,CST阳性或可疑时;

      D.持续低E/C比值;

      E.羊水过少或羊水粪染;

      F.并发中、重度妊高征。

      终止妊娠的方法应根据宫颈成熟度、胎儿大小、胎盘功能情况等综合分析,以选择恰当的分娩方式。

      2.1.1.1.引产如无胎儿窘迫或明显头盆不称等,可经阴道分娩,在密切监护下给予引产。引产前应常规进行宫颈Bishop评分,如宫颈成熟、Bishop评分>7分,胎头已衔接者,通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法。如Bishop评分<7分,应先进行促宫颈成熟治疗。也可用缩宫素、前列腺素制剂引产;出现胎盘功能不良或胎儿窘迫征象,应行剖宫产尽快结束分娩。

      2.1.1.2.剖宫产指征有:

      引产失败;

      产程长,胎先露部下降不满意;

      产程中出现胎儿窘迫征象

      头盆不称;

      巨大儿;

      臀先露伴骨盆轻度狭窄;

      高龄孕产妇;

      破膜后羊水少、黏稠、粪染。

      2.1.2.产时处理 过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染,易出现新生儿窒息甚至死亡。应使用胎儿监护仪,及时发现问题,采取应急措施,适时选择剖宫产结束分娩、挽救胎儿。无论经阴道分娩或剖宫产,都应做好抢救新生儿的一切准备,较好有新生儿科医师在场做好抢救准备。当胎头娩出后,应立即清理胎儿鼻咽部分泌物,待胎儿娩出后再次清理呼吸道,吸净鼻咽部分秘物,建立正常呼吸。有胎粪吸入时,应在喉镜直视下吸出。过期妊娠时新生儿病率和死亡率均高,应及时发现和处理新生儿低血糖症、低血容量、代谢性酸中毒、低钙等并发症。

      2.2.具体治疗方法:终止妊娠方式要根据宫颈条件、胎盘功能决定。若有下列情况之一应立即终止妊娠。

      A.宫颈条件成熟。

      B.胎儿体重≥4 000 g或胎儿生长受限。

      C.12 h内胎动<10次或NST为无反应型,OCT阳性或可疑阳性。

      D.尿持续低E/C比值。

      E.羊水过少和(或)羊水胎粪污染。

      F.并发重度子痫前期或子痫。

      2.2.1.引产

      2.2.1.1.引产的方法:

      对宫颈成熟、宫颈Bishop评分>7分者,胎盘功能正常,胎心好,OCT阴性,无引产禁忌者,应给予引产。对于胎头已衔接者,可行人工破膜,如羊水较多且清亮者,给予静脉滴注缩宫素引产。

      对宫颈不成熟、宫颈Bishop评分<7分者,先促胎肺成熟,然后行人工破膜加缩宫素引产。

      2.2.1.2.引产过程中的注意事项:需要严密观察产程进展,监护胎心率,有条件者应采用胎心监护仪持续监护,注意羊水性状,有条件者可取胎儿头皮血测pH值,及早发现胎儿窘迫,并及时处理。因为过期妊娠的胎儿对缺氧的耐受力下降,虽然有些胎儿产前监护正常,但临产后宫缩应激力显著增加,可超过胎儿的贮备力,导致宫内窘迫,甚至死亡。为避免缺氧,产程中应鼓励产妇左侧卧位,吸氧,静脉滴注葡萄糖溶液,以增加胎儿对缺氧的耐受能力。

      2.2.2.剖宫产 如具有下列情况之一者,应考虑剖宫产终止妊娠。

      2.2.2.1.胎盘功能不良,胎儿贮备能力差,不能耐受宫缩。

      2.2.2.2.巨大儿,估计胎儿体重≥4000g,特别是大于4500g,头盆不称,肩难产的危险性大者。

      2.2.2.3.合并胎位异常臀先露者。

      2.2.2.4.同时合并存在其他妊娠合并症及并发症,如糖尿病、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠期胆汁淤积症等。

      2.2.2.5.产时胎儿窘迫,短时间内不能经阴道结束分娩者。

      2.2.2.6.引产失败或产程进展缓慢,疑有头盆不称者。

      2.2.3.过期产儿的处理 胎儿分娩前做好一切抢救准备。对于羊水Ⅲ度污染者,胎头娩出后应立即清理口咽部的黏液,胎儿娩出后,立即在直接喉镜指引下清理呼吸道,并气管插管,吸出气管内的黏液,以减少胎肺吸入综合征的发生。

      2.2.4.阴道分娩过程中的注意事项

      2.2.4.1.过期妊娠临产后宫缩应激力显著增加,超过胎儿储备力,常出现隐性胎儿窘迫甚至死亡。较好应用胎儿监护仪,及时发现问题以便采取应急措施。

      2.2.4.2.鼓励产妇左侧卧位、吸氧。产程中较好连续监测胎心,注意羊水性状,必要时取胎儿头皮血测pH,及早发现胎儿窘迫,并及时处理。

      2.2.4.3.过期妊娠时,常伴有胎儿窘迫、羊水粪染,分娩时应做相应准备。对羊水Ⅲ度污染者,要求在胎肩娩出前吸净胎儿鼻咽部黏液,胎儿娩出后立即在喉镜直接指引下行气管插管吸出气管内容物,以减少胎粪吸入综合征的发生。

      2.3.治疗注意事项

      2.3.1.临床孕周的确诊直接影响过期妊娠的诊断,需结合月经史、早孕检查、早孕反应等仔细鉴别,尤其孕期未经规律的检查,应尽量采集有用的信息,反复核实孕周。

      2.3.2.目前临床上以引产方法预防过期妊娠的做法值得商椎。孕41周等待自然临产是可能的,孕41周后是否引产应根据实际孕周、胎心监护情况、宫颈成熟度、羊水量、胎儿体重的估计以及产妇的意愿等进行综合评价,强调个体化处理,权衡利弊,尤其对于宫颈不成熟的孕妇,建议密切监护胎心变化,等待自然临产,如孕42周仍未临产,可再考虑引产。

      2.3.3.如果孕妇希望42周以前引产,必须告知引产失败、剖宫产、高张性宫缩导致胎儿窘迫、阴道助产机会增加的风险。

      2.3.4.过期妊娠常伴有胎盘功能不良,临产后出现胎儿窘迫者较多见。临产是过期妊娠特别需要关注的时刻,危险常发生于该阶段。应予立即做胎心电子监护。

      2.3.5.在过期妊娠而胎盘功能未受限者,胎儿继续生长发育,因而增加了巨大儿、头盆小称的发生几率,重新评估胎儿大小并判断有无头盆不称,尽量避免肩难产的发生。

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