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阿米巴肝脓肿的治疗

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　　阿米巴肝脓肿的治疗概要：

　　阿米巴肝脓肿必须通过手术切开引流才能达到治疗目的，可酌情选用。加强病人的心理护理和教育。药物治疗。肝穿刺排脓治疗是治疗肝脓肿的优选方法。少数病人最终必须通过手术切开引流才能达到治疗目的。穿刺抽脓后，向脓腔内注入适量抗生素。

　　阿米巴肝脓肿的详细治疗：

　　治疗：

　　1.治疗原则：针对抗组织型阿米巴药物可迅速控制病情、防止由肠道再感染;对于脓肿穿破危险较大的病人、脓腔较大、肝左叶脓肿或内科治疗无效者，则需进行脓肿穿刺引流;少数病人最终必须通过手术切开引流才能达到治疗目的，可酌情选用。

　　2.治疗方法：

　　2.1.一般处理

　　加强病人的心理护理和教育，鼓励病人树立战胜疾病的勇气和信心，积极配合治疗。给予高蛋白、高糖、丰富维生素、低脂肪易消化饮食，高热病人给予流食或半流食。

　　病人长期高热，为保持其不过度消耗，应以物理降温为主。物理降温不理想时，适当配以药物降温，同时鼓励病人多饮水。

　　巨大阿米巴肝脓肿病人，时刻都有脓肿穿破的可能，因此，嘱病人要卧床休息，咳嗽或翻身时用手轻轻护住肝，还应积极配合医生做肝脏穿刺排脓。

　　2.2.药物治疗

　　2.2.1.甲硝唑(灭滴灵，metronidazole)

　　甲硝唑对组织型和肠腔型阿米巴均有效。其剂量与疗程报道不一，南通医学院报道用连续肝扫描法观察甲硝唑治疗过程中脓腔愈合情况，其治疗方案为：甲硝唑0.6g，口服，每日3次，20～30天为一疗程。对无并发症的病例，大多于治疗后48小时临床症状开始好转，体温于l周左右恢复正常。对症状缓解不满意或反复排出多量脓液者，可再用一疗程。不能口服药者可采用静滴，首次15mg/kg，以5mg/min的速度缓慢滴注.继以7.5mg/kg，每6~8h重复，允许口服时改为口服。本药对ALA的治愈率为70%～90%。少数病人疗效不佳，原因如下：①可能由于药物剂量过低(如0.2g，每日3次常无效);②脓量过多未及时穿刺排脓，延误诊治;③穿破并发症或继发细菌感染未及时控制。如排除上述因素疗效依然不佳者，可能是由于原虫耐药，可改用喹诺酮类、氯喹或依米丁等药物。甲硝唑毒性小，用药期间偶有恶心、上腹不适、头昏等，不需特殊处理。偶尔引起惊厥时应及时停药。怀孕3个月以内、哺乳期妇女或有中枢神经系统疾病者禁用。本药对致病性厌氧菌也有治疗作用。

　　2.2.2.替硝唑(Tinidazole)

　　为甲硝唑的同类药，病人对其的耐受性比甲硝唑好，对肠道及肝阿米巴病、厌氧菌感染者亦有明显疗效。口服吸收良好，药物能进入各种体液。常用抗阿米巴剂量为：0.5g，每日4次，口服，疗程一般14天，重者可用0.4～0.8g/d。静滴。治疗剂量内少有不良反应。偶有一时性白细胞减少和头昏、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠(尤其最初3个月)、哺乳期以及有血液病史和神经系统疾病者禁用。

　　2.2.3.喹诺酮类

　　多选用第3代喹诺酮类，如诺氟沙星(norfloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(cipmfloxacin)等治疗革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，抗菌谱广，作用强。有报告对阿米巴肠道感染及肝脓肿亦有良好疗效。用诺氟沙星口服0.2~0.3g，口服，每日3次.15天为一个疗程，其治疗有效率、体温恢复正常时间、平均住院日均较甲硝唑对照组为优。重者可静脉注射，不良反应低。对少数甲硝唑治疗后无效或疗效欠佳者，可用喹诺酮类代替。孕妇及哺乳期禁用。

　　2.2.4.吐根素(依米丁)和去氢吐根素此类药物能直接杀灭大滋养体，疗效肯定、迅速。吐根素剂量按lmg/(kg·d)计算，成人不超过60mg/d。常用30mg/d，每日2次，深部皮下注射，连续6日，重症者再继以30mg/d，连续6日，共12日。药物有蓄积作用，其冶疗剂量和中毒量相近，易引起心肌炎、周围神经炎，严重吐泻等不良反应。治疗中应卧床休息，注意观察血压.脉搏、心电图等，如有明显改变，应碱量或停药。孕妇及心、肾疾病者禁用。手术一般在停药后6周方可进行。去氢吐根素是台成吐根素衍生物，其生物半衰期较叶根素短，剂量为每日1~1.5mg/kg，疗程3~10日，总量不超过90mg/kg。其用药指征及注意事项同吐根素。

　　2.5.磷酸氯喹此药在肠内吸收后，在肝、肺、肾等组织内浓度高于血液200～700倍，适用于肝脓肿等肠道外阿米巴病。成人每次500mg，每日2次，连服2日，继以250mg，每日2次，连用3~4周。有人主张用药10周以免复发。单用氯喹治愈率60%～90%。氯喹的不良反应主要有胃肠道反应、瘙痒、皮疹、耳鸣、视力调节障碍等。有时在治疗剂量内发生致命性心室颤动而致Adams-Stokes综合征或心搏骤停。有慢性肝病、心脏病者慎用或不用。

　　2.3.肝穿刺排脓治疗

　　是治疗肝脓肿的优选方法，它具有操作简便、创伤小、住院时间短、合并症和病死率低及病人易接受等优点。

　　穿刺排脓的适应证：①脓肿部位疼痛及压痛明显而有穿破危险;②经足够的药物治疗3～7 d临床征象无改善;③有继发细菌感染;④脓腔较大脓液难以吸收。

　　穿刺排脓一般在应用药物3～5 d后进行，必要时可5～7 d重复进行，每次应尽量抽尽脓液。若脓液黏稠不易抽取时，可用生理盐水冲洗或甲硝唑液体冲洗。

　　穿刺部位应选择在压痛最明显处或在B超、CT引导下进行，常采取以下方式：

　　2.3.1.经皮穿刺抽脓术直径<5 cm的肝脓肿多数穿刺引流一次即可治愈，多发性脓肿应分别定位穿刺。

　　2.3.2.单管术对于直径>5 cm的脓肿大多都可应用，多发性肝脓肿可同时多处置管引流。

　　2.3.3.双管术巨大肝脓肿，特别是直径>10 cm者选用双管术。优点是具有手术引流的效果，而无与手术和麻醉有关的并发症，引流与冲洗互不冲突，不会因脓腔内压力过高使脓液溢入腹腔，冲洗时间较长，在灌洗间歇期冲洗管也具有引流作用，治疗效果优于单管术或手术引流。

　　2.4.手术引流

　　阿米巴肝脓肿的手术适应证为：①肝脓腔穿破至腹腔引起弥漫性腹膜炎时，应行紧急手术处理.以排净腹腔脓液，并行腹腔引流;②脓肿位置较深(距离体表超过8cm)，穿刺有可能损伤大血管者;③合并细菌感染，脓液粘稠不易吸出者;④脓肿表浅易破溃者。需要手术切开引流者一般少于5%，有学者认为手术引流病死率很高。但许多情况下并非传统方法所能解决的，少数病人最终必须通过手术切开引流才能达到治疗目的。术中探查脓腔时用力要适当，避免损伤胆管和血管引起胆瘘或出血。

　　2.5.控制继发细菌感染

　　脓液细菌培养阳性率14.1%～19.8%。致病菌以金黄色葡萄球菌和大肠杆菌为多见。细菌培养阴性不能排除合并细菌感染，此时病人大都有高热、白细胞计数增加等毒血症表现，单用抗阿米巴药物临床症状无改善。脓液多数转为黄绿色。此时应给以广谱抗生素，以静脉滴注给药为主，喹诺酮类抗菌谱广，作用强，较少产生耐药性，药物在肝内浓度高于血浓度，又具有抗阿米巴作用，可作为优选药物。甲硝畔有抗厌氧菌作用可配合其他抗生素使用。根据疗效段细菌药敏试验结果及时调整用药。穿刺抽脓后，向脓腔内注入适量抗生素，如卡那霉素或庆大霉素，可增强治疗效果。

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