肝外胆管结石的治疗

　　1.治疗概要：肝外胆管结石痰凝型治疗宜理气化痰，利胆溶石。蕴热型治疗宜清热散结，利胆排石。湿热型治疗宜清利湿热，利胆排石。脓毒型实际是肝外胆管结石合并感染所致的急性梗阻性化脓性胆管炎。正虚邪恋型是以肝外胆管结石的治疗当以扶正为主。

　　2.治疗：本病之症状主要由结石梗阻和继发感染所致，因而治疗的目标是清除梗阻和消除感染。中医学认为本病主要是痰凝、瘀血、湿热、毒火以及由此造成的正气损伤所致。肝外胆管结石的治疗措施应根据不同的病机分别处置。

　　2.1.痰凝型

　　2.1.1.临床表现隐隐胀痛或偶有绞痛，脘闷纳少，肢体沉重，倦怠乏力。舌淡红，苔白或滑，脉弦滑。

　　2.1.2.辅助检查实验室检查，部分患者可有血脂偏高;影像学检查，可见肝外胆管扩张及结石;余无特征。

　　2.1.3.病机分析痰凝则气滞而胀痛，痰动而难通则绞痛，痰阻于胃则脘闷纳少;痰湿重浊，故倦怠乏力，肢体沉重。苔白滑，脉弦滑为痰湿之象。此型为肝外胆管结石之静止期，胆管虽有扩张，但无明显之梗阻。

　　2.1.4.治疗宜理气化痰，利胆溶石。

　　2.1.4.1.中药汤剂：可选导痰溶石汤加减。

　　方解：肝外胆管结石的治疗用枳实、橘红降气行气，气降则痰降，气行则痰消;苍术、金钱草、茯苓健脾祛湿，使湿无所聚则痰无由生;半夏、南星燥湿豁痰，开顽痰之胶结，消脘腹之痞闷;木香、郁金行气化瘀，解除胆管之痉挛而止痛。山楂、鸡内金醒脾开胃，并可软坚散结消积。共奏化痰祛瘀，散结溶石之功。加减：脾虚纳少者加白术，疼痛较重者加延胡索、川楝子。亦可选用化痰软坚方、疏肝排石汤、利胆冲剂等加减治疗。

　　2.1.4.2.其他药物：

　　胆益宁，每次4-6片，每日3次。

　　胆乐片：每次4～5片，每日3次。

　　复方胆通，每次2粒，每日3次。

　　2.1.4.3.针灸：取足三里、章门、肩井以疏肝健脾，消积化滞，理气降痰，疏通经络。留针20分钟，每日或隔日1次，15次为1疗程。

　　2.1.4.4.耳穴贴压：肝外胆管结石的治疗取肝、耳迷根、脾、交感、内分泌、三焦、艇中等穴，有疏肝利胆，理气解郁，健脾祛湿，行气化痰之功效。方法同前。

　　2.1.4.5.推按运经仪：进行治疗时，患者宜取半坐位。

　　2.1.4.6.总攻排石：“总攻”排石对胆总管结石的疗效较好。

　　2.1.4.7.内镜治疗：胆总管结石是内镜治疗的适直证：根据患者的具体情况可选择取石、碎石、溶石或辅助排石。

　　2.1.4.8.手术治疗：结石过大，其他疗法均无效时，可行手术取出结石。

　　2.1.5.转归预后本型结石症状轻，胆管损害不重，非手术治疗效果好，即使结石过大，亦可选择时机手术治疗，故预后良好。

　　2.2.蕴热型

　　2.2.1.临床表现右上腹胀痛，偶有绞痛，可有午后低热，咽干口苦，恶心厌油，口渴心烦，大便干，小便黄。舌红，苔薄黄，脉弦。

　　2.2.2.辅助检查

　　2.2.2.1.实验室检查：可有白细胞或中性粒细胞轻度增高，部分患者可有碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶轻度增高。

　　2.2.2.B超检查：可见胆管中之结石及其近端胆管之扩张，胆囊大小正常或增大，张力稍增高。

　　2.2.3.X线及CT检查：可发现胆管中之结石，其余无明显特征。

　　2.2.3.病机分析痰浊凝块阻滞胆道，不通则痛;湿郁化热故低热，咽干口渴;胆热上熏故口苦、心烦;木气犯胃则恶心厌油，热犯肠腑则便干，热移小肠则尿黄。舌红苔黄为蕴热之征，弦为肝胆之脉。此型为胆总管结石发作期的轻型，可伴轻微感染。

　　2.2.4.治疗宜清热散结，利胆排石。

　　2.2.4.1.中药汤剂：肝外胆管结石的治疗可选胆道排石汤I加减。

　　方解：用柴胡、香附疏肝解郁，配木香、郁金理气活血，解痉而止痛;枳壳、大黄行气散结，清热通腑，配郁金、金钱草除湿退黄，利胆而排石。

　　加减：热重加栀子清三焦之热以除心烦、口苦;湿重加陈皮、半夏理气燥湿、化痰而止呕恶。

　　亦可选柴胡排石汤、消石汤I、消石汤Ⅱ、疏肝排石汤等加减治疗。

　　2.2.4.2.其他药物：

　　消炎利胆片，每次6片，每日3次。

　　胆宁，肝外胆管结石的治疗每次3片，每日3次。

　　胆益宁，每次4～6片，每日3次。

　　2.2.4.3.针灸：取日月、期门、肝俞。诸穴合用有疏肝利胆，清热利湿，理气活血，降逆和中之功效。每日1次，12次为1疗程。

　　2.2.4.4.耳穴贴压：取胰胆、十二指肠、耳迷根、肝、交感、胃。诸穴合用有疏肝利胆，清热解毒，理气解郁，解痉止痛之功效，方法同前。

　　2.2.4.5.推按运经仪：先进行程序治疗。待炎症有所控制，排石阻力减小时，再用手柄电极进行推按排石。

　　2.2.4.6.总攻排石：若无明显梗阻，可待炎症有所控制，再进行总攻排石。

　　2.2.4.7.内镜治疗或手术治疗：同本病之痰凝型。

　　2.2.5.转归预后本型仅伴轻度感染，易于控制，故预后亦良好。

　　2.3.湿热型

　　2.3.1.临床表现恶寒发热，右上腹持续胀痛，阵发绞痛，脘腹闷胀，恶心呕吐，口苦咽干，纳少厌油，口渴不欲多饮，或有目黄身黄，大便黏滞或干结、色淡，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

　　2.3.2.辅助检查

　　2.3.2.1.实验室检查：白细胞及中性粒细胞增高，碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶增高，也可有肝功的轻度异常。血及尿胆红素增高，尿胆原减少。

　　2.3.2.2.B超检查：胆囊增大，张力增高，胆汁中可有较多光点反射，肝外胆管扩张，其内可见结石，部分肝外胆管结石患者可有肝内胆管扩张。

　　2.3.2.3.X线检查：X线平片见胆囊阴影增大，张力增高，经皮肝穿刺胆道造影可显示胆管中之结石及近端扩张的胆管。

　　2.3.2.4.CT检查：可见胆囊增大，胆管扩张及胆管内之结石。

　　2.3.3.病机分析感受湿热之邪，故恶寒发热;湿热壅遏，故脘腹闷胀，胆道受阻，故右上腹胀痛，阵发性绞痛;胆热犯胃，则咽干口苦，恶心呕吐，纳少厌油;有热故口渴，因湿不欲多饮;湿热阻滞胆道，胆汁外溢而见黄疸，湿热下注则大便黏滞或干结，小便赤黄。舌红苔黄腻为湿热之象，脉滑数、弦数为肝胆湿热之征。此型多有程度不等的梗阻并伴感染。

　　2.3.4.治疗宜清利湿热，利胆排石。

　　2.3.4.1.中药汤剂：常选用遵义胆道排石汤加减。

　　方解：肝外胆管结石的治疗用金银花、黄芩、虎杖清热解毒，配枳实、枳壳、木香散结消痞，行气止痛;茵陈、金钱草利湿退黄，合大黄、芒硝通腑泻下，利胆排石。

　　加减：加半夏燥湿和胃以止呕;加蒲公英以增强清热解毒之力;加郁金解郁止痛，且松弛胆管和0ddi括约肌以利于结石排出。亦可选用柴胡郁金排石汤、排石汤6号、消炎排石散等加减治疗。

　　2.3.4.2.其他药物：利胆排石片、金佛止痛丸、胆益宁、舒胆片等酌情使用。

　　2.3.4.3.抗生素类药物：联合足量应用两种抗生素，配合中药等肝外胆管结石的治疗，以争取尽快控制感染。

　　2.3.4.4.穴位注射：用清开灵4ml注射于双侧胆囊穴各2ml(上午)，复方大青叶注射液4ml注射于双侧阳陵泉穴各2ml(下午)。10次为1疗程。

　　2.3.4.5.针灸：取行间、章门、胆俞、肝俞、阴陵泉。用泻法，留针20分钟。每日1次，10次为1疗程。

　　2.3.4.6.耳穴贴压：取胰胆、肝、十二指肠、耳尖、轮1、耳迷根、交感。诸穴合用有清热解毒，疏肝利胆，除湿退黄，解痉止痛之功效。方法同前。

　　2.3.4.7.推按运经仪：用程序治疗以消炎为重点，待炎症减轻后再推按排石。

　　2.3.4.8.总攻排石：因有梗阻情况，胆管内压增高，若结石不大，胆道无明显狭窄，可总攻2～3次，若能将结石排出，则炎症也易于控制，若结石较大或总攻数次无效，则不可勉强硬攻。

　　2.3.4.9.内镜治疗：结石较大或经排石治疗未成功者，肝外胆管结石的治疗可采用内镜治疗。

　　2.3.4.10.手术治疗：经排石治疗未效或症状继续加重，无内镜治疗条件者应进行手术治疗。

　　2.3.5.转归预后此型由于伴有梗阻感染较蕴热型为重。若能治疗得当，迅速控制感染，预后尚好。如治疗不当则会转为脓毒型而预后较差。

　　2.4.脓毒型：此型实际上是肝外胆管结石合并感染所致的急性梗阻性化脓性胆管炎。

　　2.5.正虚邪恋型：反复发作，正气损伤。正气虽虚而结石仍在，且长期反复发作，胆管壁也必然受到损害，使排石更加困难。肝外胆管结石的治疗当以扶正为主，根据气虚、血虚、阴虚、阳虚之不同而调补之，适当参以溶石药物，或待脾胃功能较好后配合溶石药物治疗。若肝外胆管结石患者身体尚能耐受内镜治疗或手术治疗者，也可考虑在扶正之同时，进行取石，使“邪去正自安”，然后再慢慢调补。