糖尿病胆病的治疗

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　　【治疗】

　　1.辨证论治：

　　1.1.肝郁气滞

　　1.1.1.临床表现胸胁胀满，痛甚可牵及肩背。发无定时，急躁易怒，常因情志不畅或进食油腻之品而使病情有所加重，三多症状不明显，或兼有暖气呃逆。舌苔薄白，脉弦：

　　1.1.2.病机分析肝郁气滞，木失条达，经络不通，故胸胁胀满，甚则胀痛;情志不畅，影响肝之疏泄，故使病情有所加重;肝气犯胃，胃失和降，故嗳气呃逆，厌油，进食油腻之品加重病情。舌苔薄白，脉弦为肝郁气滞之征。此型糖尿病胆病患者一般血糖仅轻度升高，情绪波动时可使血糖有所升高。

　　1.1.3.治疗宜疏肝解郁。

　　1.1.3.1.中药汤剂：用加减柴胡疏肝散。

　　方解：柴胡、香附、郁金疏肝理气调肝用，当归、白芍柔肝养血，颐养肝体;荔枝核合川芎理气活血止痛;白术、鸡内金、甘草健脾和胃。糖尿病胆病的治疗诸药合用，以达疏肝解郁，和胃理气之功。

　　加减：若心烦易怒，口苦反酸，加左金丸;若舌苔厚腻，不欲饮食，加佩兰、荷叶;若恶心欲呕.加半夏、竹茹。

　　1.1.3.2.针灸：取期门、阳陵泉、太冲、胰俞以疏肝解郁，理气降糖。每日1次，留针30分钟，10次为1疗程。

　　1.1.3.3.耳穴贴压：取胰胆、肝、三焦、内分泌、缘中、皮质下以疏肝利胆，理气解郁，调节内分泌及胰腺功能。糖尿病胆病的治疗先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，30天为1疗程。

　　1.2.肝郁脾虚：

　　1.2.1.临床表现倦怠乏力，口渴而不多饮，纳呆食少，多尿，或有便溏，右胁隐痛，急躁易怒。舌淡苔薄白腻，脉弦细。

　　1.2.2.病机分析肝郁克脾，或素体脾虚，运化失健，故纳少;精微不能敷布，故倦怠乏力;脾虚，水津不布，水湿内停，故口渴而不多饮;脾虚不能升清，清气下陷，精微下流，故多尿，或有便溏;肝气不舒，故急躁易怒，两胁胀痛;舌淡苔薄白腻，脉弦细为肝郁脾虚湿阻之征。此型多见于糖尿病胆病病程较久者，亦可有初发即为此型者。

　　1.2.3.治疗宜疏肝健脾，益气化湿。

　　1.2.3.1.中药汤剂：用加减逍遥散。

　　方解：柴胡、白芍、当归疏肝气养肝体;黄芪、苍术、薏苡仁、茯苓、山药健脾气，养脾阴，化湿不伤阴;葛根升脾之清气而止消渴;佩兰化湿醒脾。

　　加减：若肝郁较重，糖尿病胆病的治疗加吴茱萸、木瓜、川楝子;若胃中胀满，食欲不振，加鸡内金、砂仁、枳壳;若倦怠明显，可加人参;若口渴明显，可加玄参、花粉;若肢体乏力，麻木刺痛，加水蛭、桃仁、丹参。

　　1.2.3.2.针灸：取期门、太冲、脾俞、胰俞以疏肝理气，健脾降糖。每日1次，留针30分钟，10次为1疗程。

　　1.2.3.3.耳穴贴压：取胰胆、肝、脾、胃、内分泌、缘中以疏肝利胆，理气解郁，健脾和胃，调节内分泌功能。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，30天为1疗程。

　　1.3.肝胆热盛：

　　1.3.1.临床表现三多症状明显，烦躁易怒，胸胁胀痛，口干苦或口黏，大便秘结，腹部胀满，时有腹痛。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑。

　　1.3.2.病机分析湿热内生，蕴结肝胆，肝失疏泄;或肝气郁结，郁而化热。肝火犯肺，肺津匮乏，故口渴;肝火犯胃，胃热炽盛，故多食;肝火下乘肾阴，肾气不固，故多尿;肝失疏泄，气机不畅，故胸胁胀痛，腹部胀满;胆热上逆，故口干口苦;湿热内停，故口黏，苔黄腻;津液不足，大肠失润，故大便秘结;舌红苔黄，脉弦滑为肝胆热盛之征。此型多见于平素嗜食肥甘厚味者。

　　1.3.3.治疗宜清泻肝火，利胆通腑。

　　1.3.3.1.中药汤剂：糖尿病胆病的治疗用加减大柴胡汤。

　　方解：柴胡疏肝解郁，配黄芩和解清热;芍药养阴柔肝，以佐柴胡辛散之性，大黄、栀子、金钱草，清热利胆，通腑泄浊;苍术、玄参二药相配，燥湿不伤阴，收清热燥湿之效。

　　加减：苔黄腻，可加黄连、龙胆草清热燥湿;舌红少苔，去金钱草、苍术，加沙参、枸杞子、花粉以清热养阴;若三多症状明显，加生石膏、知母以清热泻火，除烦止渴;若疼痛较重，加延胡索、川楝子以理气活血止痛;若便秘较重，可加玄明粉以清热通腑。

　　1.3.3.2.针灸：取期门、承浆、胃俞、支沟以清肝泻火，降糖止消。每日1次.留针30分钟，10次为1疗程。

　　1.3.3.3.耳穴贴压：取胰胆、三焦、内分泌、缘中、肝、渴点以疏肝利胆。清泻三焦，滋阴降火，生津止渴。先压一耳，3天后换另一耳，每次每穴揉按30秒钟左右，每日3～5次，30天为1疗程。

　　2.对症治疗：

　　2.1.糖尿病并急性胆囊炎

　　2.1.1.控制血糖：宜选用胰岛素，参考糖尿病有关资料。

　　1.2.控制感染：合并发热、血象高等严重感染征象者宜选用合理、有效的抗生素，如喹诺酮类、氨基糖苷类等。

　　2.2.糖尿病并慢性胆囊炎

　　2.2.1.调控血糖：根据患者的血糖、体型及用药史，选择合理的降糖药物，如体型偏胖伴血脂升高者，糖尿病胆病的治疗宜选用双胍类、糖苷酶抑制剂等。

　　2.2.2.促进胆囊排泄：可选用红霉素、西沙比利等。

　　2.2.3.糖尿病并胆结石

　　胆石症病人无症状者约占50%。对无症状者如何处理，一直存在争议。主张保守治疗观察的学者认为，①胆石症从无症状到出现症状，需经过一段较长的时间，其5年、10年、15~20年的症状发生率分别为10%、15%、18%;②Friedman对123例无症状的胆石症病人随访25年，发生急性胆囊炎、阻塞性黄疸、胆石性肠梗阻或胆石性胰腺炎等严重并发症者仅为5.7%。因此主张对无症状的胆石症病人进行观察治疗，并提出，常规处理要比预防性胆囊切除术优越。对症状明显者，可参见胆石病的治疗，并积极控制血糖及感染。

　　3.手术治疗：糖尿病并急性胆囊炎内科治疗无效或有穿孔之迹象时，糖尿病胆病的治疗宜选用手术治疗;对糖尿病并胆结石患者，主张手术的学者认为，只要时间、地点和技术等条件适当，就应对糖尿病伴胆石症病人进行手术治疗。糖尿病伴胆石症病人可能长时间无症状，但是一旦发生急性感染，就容易发生胆囊坏疽等严重并发症，因此主张积极选择手术治疗，即使不行预防性胆囊切除，也应在一旦出现症状时尽早选择手术治疗。

　　4.转归预后：糖尿病胆病一般经积极保守治疗预后良好，但如出现重症胆囊炎，应积极手术，如处理不当，亦可有生命危险，但随着医疗手段的不断提高，其病死率已逐年降低。

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