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支气管哮喘的治疗

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　　1.支气管哮喘的治疗概要：

　　支气管哮喘控制并避免接触各种变应原等。氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。优选速效β2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物(吸入制剂)、茶碱类药物。要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。重症发作中的并发症要预防和控制感染等。

　　2.支气管哮喘的详细治疗：

　　2.1.治疗

　　2.1.1.去除病因

　　确定、控制并避免接触各种变应原、致敏物和非特异性刺激因素。

　　2.2.治疗药物介绍

　　2.2.1.根据《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)

　　根据病情严重程度及治疗反应选择方案。

　　必要时行气管插管和机械通气。

　　标准住院日为7-14天。

　　2.2.2.注意：

　　必须符合诊断。

　　当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　2.2.3.治疗方案与药物选择:

　　一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。

　　支气管扩张剂：优选速效β2受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物(吸入制剂)、茶碱类药物。

　　β2受体激动剂：兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面β2受体、舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、增加气道上皮纤毛的摆动等，从而缓解哮喘症状。

　　短效β2受体激动剂(简称SABA)：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

　　长效β2受体激动剂(简称LABA)：这类β2受体激动剂舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上。目前常用的有沙美特罗和福莫特罗。目前提倡将ICS和LABA联合治疗哮喘，这两者具有协同的抗炎和平喘作用。

　　茶碱：这类药物具有舒张支气管平滑肌作用，同时还具有强心、利尿、兴奋呼吸肌和呼吸中枢等作用。低度茶碱还具有一定抗炎和免疫调节作用。其舒张支气管平滑肌作用弱于β2受体激动剂。

　　抗胆碱药物

　　这类药物可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，作用比β2受体激动剂弱，起效较慢，但长期使用较少产生耐药。常用吸入抗胆碱药物有溴化异丙托品、溴化泰乌托品。溴化异丙托品常用剂量为40～80μg，每天3—4次;溴化泰乌托品属长效抗胆碱药物，对M1和M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。本品与β2受体激动剂联合应用具有协同作用。青光眼、前列腺肥大患者、妊娠早期妇女应慎用。

　　抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。

　　糖皮质激素是目前最为有效治疗哮喘的抗炎药物。其主要作用机制为抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化，抑制细胞因子合成，减少白三烯合成，减少微血管渗漏等。

　　白三烯调节剂：目前常用的是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，这类药物通过对细胞表面白三烯(CysLTl)受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性介质白三烯，产生轻度支气管舒张，具有一定的抗炎作用。轻度哮喘可以单用，也可作为联合治疗药物之一，适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗，服用方便，安全性好。但其作用不如吸入型糖皮质激素，更不能取代糖皮质激素，与ICS的联用疗效比吸入LABA与ICS联用的疗效稍差。使用方法为孟鲁司特10mg，每天1次。

　　抗过敏药：根据病情选用。

　　抗组胺药物：常用抗组胺药物(第二代)有氯雷他定、西替利嗪、酮替芬、阿司眯唑、特非那丁、氮卓斯汀等，适用于合并变应性鼻炎哮喘患者的治疗。不良反应主要为嗜睡，其中阿司咪唑和特非那丁还可引起心血管不良反应，需特别注意。

　　根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。

　　其他治疗哮喘药物

　　色苷酸钠：这类药物属非皮质激素类抗炎药，作用机制是抑制IgE介导的肥大细胞中炎症介质的释放，适于轻度持续哮喘治疗，对变应原、运动等诱发的哮喘有一定预防作用。这类药物的不良反应较少。

　　抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体的治疗多用于经过ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。目前治疗研究中尚未发现明显毒副作用，远期疗效与安全性有待观察。

　　其他药物：口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素等)、大环内酯类抗生素和免疫球蛋白静脉制剂等。疗效还不十分肯定。

　　出院标准:

　　症状缓解。

　　病情稳定。

　　没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

　　2.3.长期治疗方案的确定

　　哮喘是一种慢性呼吸道疾病，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。治疗哮喘的药物分为控制药物(糖皮质激素、白三烯受体调节剂)和缓解药物(如速效β2受体激动剂等)。控制药物需要长期使用，缓解药物按需使用。哮喘患者长期治疗方案可分为5步。对于初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，直接选择第3步治疗方案。如果治疗方案不能使哮喘得到控制，应升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以降级治疗。

　　2.4.哮喘急性发作的处理

　　治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

　　轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。

　　部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。

　　重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，等。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效戊及早行气管插管机械通气。

　　2.5.重症发作的治疗

　　2.5.1.纠正低氧：鼻导管或面罩给氧，一般吸入氧浓度25%～40%，应注意湿化。当吸入氧浓度>50%时，则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间，使PaO2>6.65kPa(50mmHg)，注意预防氧中毒。但需保持SaO2>90%。

　　2.5.2.气道解痉：雾化吸入β2激动剂，其疗效明显优于口服片。也可同时加入溴化异丙托品(每次0.25mg)进行雾化吸入。必要时可在1小时内重复应用2～3次，好转后改为每4～6小时1次。或激素与茶碱合用能加强缓解气道痉挛，但要注意详细询问用药史和过敏史，避免因重复使用引起茶碱中毒。若症状不缓解应加用皮质激素，激素的应用要足量、及时，常用琥珀酸氢化可的松(300～1 000mg/d)、甲泼尼龙(100～300mg/d)或地塞米松(10～30mg/d)静脉注射或滴注。激素一般需要3～6小时后才有明显的平喘效果。

　　2.5.3.机械通气：出现PaCO2明显增高>6.67kPa(50mmHg)。吸氧下PaO2<8kPa(60mmHg)、嗜睡、神志模糊、呼吸肌极度疲劳状态、呼吸减慢、哮鸣音减弱或消失，应及时进行机械通气。

　　2.5.4.并发症防治包括：预防和控制感染;补充足够的液体量.避免痰液黏稠;纠止严重的酸中毒和调整水电解质平衡，当pH值<7.20时，尤其是合并代谢性酸中毒时，应适当补碱;防治自发性气胸等。

　　2.6.哮喘治疗的目标

　　2.6.1.尽可能控制症状，包括夜间症状。

　　2.6.2.改善活动能力和生活质量。

　　2.6.3.使肺功能接近较佳状态。

　　2.6.4.预防发作及加剧。

　　2.6.5.提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。

　　2.6.6.避免影响其他医疗问题。

　　2.6.7.避免了药物的副作用。

　　2.6.8.预防哮喘引起死亡。

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