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    急性胆囊炎的治疗

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      1.治疗概要:急性胆囊炎一般需住院治疗,接受静脉输液和补充电解质,及早使用抗生素。严重的时要进行手术治疗。有阵发腹痛者,给予33%硫酸镁溶液。抗感染。利胆治疗或中医治疗。手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术。

      2.治疗:

      2.1.非手术治疗:急性胆囊炎患者一般需住院治疗,接受静脉输液和补充电解质,并禁食、禁水。医生可通过患者鼻腔放置橡皮管到胃,接上吸引以保持胃的排空,减少胃内容物对胆囊的刺激。通常只要怀疑有胆囊炎,就应及早使用抗生素。

      2.1.1.治疗原则:对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎,可考虑先用非手术疗法控制炎症,待进一步查明病情后择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔,应及时进行手术治疗,但必须做好术前准备,包括纠正水、电解质和酸碱平衡的失调以及应用抗生素等。非手术疗法对大多数(80%~85%)早期急性胆囊炎患者有效,包括解痉镇痛、抗生素的应用、纠正水、电解质和酸碱平衡失调以及全身的支持疗法。在非手术疗法治疗期间,必须密切观察病情变化,如症状和体征有发展,应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者,病情变化较快,更应注意。据统计,约1/4的急性胆囊炎患者将发展成胆囊坏疽或穿孔。对于急性非结石性胆囊炎患者,由于病情发展较快,一般不采用非手术疗法,宜在做好术前准备后及时进行手术治疗。

      2.1.2.解痉止痛对症治疗:有阵发腹痛者,给予33%硫酸镁溶液30 ml,口服或由胃管内注入,山莨菪碱(654-2)10mg或硫酸阿托品0.5一l.0mg,每4~6小时肌注1次,诊断明确而腹痛剧烈者必要时可用哌替啶50~100mg肌内注射,但不能单独使用吗啡,因其使胆总管括约肌发生痉挛,增加胆管内压力,使病情恶化。亦可用硝酸甘油、硝苯地平舌下含服,以解除奥狄括约肌的痉挛和疼痛。

      2.1.3.抗感染治疗:感染的细菌多为革兰阴性菌及厌氧菌,急性胆囊炎的诊断一经确立,就应选用对需氧菌敏感兼顾厌氧菌的广谱抗生素联合应用。一般可用、二代头孢菌素、第三代喹诺酮类抗生素及抗厌氧菌的药物,均应静脉给药。较好应根据血或胆汁细菌培养的结果及时调整抗生素的种类及剂量。当肝功能受损和有黄疸时,抗生素的疗效会降低,因此必要时并用胆道减压引流的方法。

      2.1.4.利胆治疗:对无梗阻或轻度黄疸的非化脓性胆道感染有一定疗效。常用铁制剂轻泻药或应用消炎利胆片、熊去氧胆酸、胆石通、大黄片等以便健进胆汁分泌,稀释胆汁,解除淤胆,起到自身引流的作用。若存在梗阻,将导致胆道内压增加,必要时进行胆道引流。

      2.1.5.中药治疗:治疗原则是理气括血、通里攻下,辨证施治。①肝胆气滞:方药有大柴胡汤加减,柴胡20g,白芍、黄芩、木香各15g,川楝子、半夏各12g,大黄10g,生姜5片,大枣5枚。②肝胆湿热:龙胆泻肝汤加减,龙胆、泽泻、车前子、黄芩、黄柏、芒硝各10g,柴胡、木通、栀子各15g,茵陈30g,蒲公英20g,大黄15g。③热毒炽盛:复方大承气汤合龙胆泻肝汤加碱,龙胆、枳实、厚朴各10g,栀于、黄芩、柴胡各15g,连翘、蒲公英、板蓝根各30g,大黄15g,芒硝20g。

      2.2.手术治疗

      如果诊断肯定,病人又无手术禁忌证,通常在病后1~2天手术切除胆囊,但如果病人有其他疾病,就会增加手术的危险,则手术可延迟到其他疾病得到处理。如果病情减轻,手术可推后进行,大约在6周或更长时间以后。如果出现并发症如脓肿、坏疽或胆囊穿孔,则需要外科手术处理。

      手术方法主要是胆囊切除术或胆囊造瘘术,如病情允许而又无禁忌证时,一般行胆囊切除术。但对危重患者,应在局麻下行胆囊造瘘术,以达到减压、引流的目的。胆囊切除术是治疗最彻底的手术方式,在当前也是较安全的术式,总体手术病死率不足1.0%,但急性期手术病死率要稍高一些。

      2.2.1.手术时机的选择:目前对于手术时机的选择还存在争议,一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术,而是患者在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备,并同时应用B超和同位素检查进一步确定诊断后,在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术(或称晚期手术),一般在6个星期之后进行。

      2.2.2.手术方法

      2.2.2.1.胆囊切除术

      自胆囊颈开始的切除法(顺行):如果胆囊周围的粘连并不严重,胆囊管与胆总管交角(Calot三角)的解剖关系可以辨认清楚,则自囊颈部开始先分离出胆囊管并予以结扎切断,再辨认清肝右动脉分出的胆囊动脉,予以结扎、切断,则较容易提起胆囊颈部,将胆囊自胆囊床中剥离出并予以切除。注意,在胆囊切除过程中最严重的事故是胆总管的损伤,这是由于胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清,或在胆囊切除时将胆囊管牵拉过度,以致胆总管被拉成锐角;血管钳夹得太低,或因胆囊动脉出血时,盲目使用血管钳在血泊中夹钳,而致误伤胆总管。所以条件允许者先解剖出Calot三角中胆囊管、胆囊动脉与胆总管的关系,是防止误伤胆总管的根本保证,也是切除胆囊的常用方法。在解剖胆囊中发生大出血时,切勿在血泊中盲目钳夹,以致误伤胆总管、门静脉等重要组织。此时可先用左手示指伸入网膜孔,与拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉,使出血停止,再清理手术野查明出血点所在,予以彻底止血。从肝床上剥离胆囊时,须仔细钳夹并结扎直接进入肝床的小血管支,并在胆囊窝放置引流,防止发生积血和感染。

      自胆囊底部开始的切除法(逆行):若胆囊管和胆总管等组织因周围粘连过多而辨认不清,可以先自胆囊底部开始分离。若胆囊的边界不十分清楚,可以先切开胆囊底部,将左手示指伸入胆囊中,作为剥离胆囊的依据,正如剥离疝囊一样。做胆囊底部开始的切除术时出血可能较多,因胆囊动脉未能先行结扎,胆囊管的残端既可以因切除过多而伤及胆总管,也可能因切除不足而致残端过长,术后有可能形成残株综合征,因在胆囊管残端中可有结石形成,或继发感染,致有轻度不适。所以在胆囊周围粘连较多而必须做囊底开始的胆囊切除时,应紧贴胆囊壁做囊壁分离,以减少出血,而不一定要暴露右肝动脉,待胆囊颈部完全游离后,将囊颈向外牵托暴露出胆囊管,随胆囊管向下追踪就可以找到胆总管,在认清胆囊管与胆总管和肝总管的关系后可以切断胆囊管,并切除胆囊。注意切断胆囊管时,应将胆囊管残端保留长些(保证胆囊颈管内无结石嵌顿),切勿将胆囊管牵拉过长,血管钳也不可夹得太低,以免损伤胆总管。

      手术副损伤的一个重要原因是显露小佳,结构辨认不清。而急性胆囊炎多有胆汁淤积,胆囊胀大,影响视野,笔者习惯先从胆囊底部电灼截孔减压,粗丝线结扎闭合后,钳夹提起哈氏袋,因浆膜水肿,钝性游离胆囊三角(如指掐法),多可分清结构。胆囊周围的粘连找对层次,也可钝性游离为主。笔者习惯常规放置腹腔引流管,防止积血积液及迷走胆管损伤后胆瘘。此类胆瘘只要引流通畅,短期内可自愈,患者无明显不适。

      胆囊半切除术:若手术时发现:

      胆囊的位置过深、粘连很多,致从胆囊窝中剥离胆囊非常困难或出血过多者;

      胆囊壁已有坏死,不耐受切除者;

      患者的情况在手术过程中突然恶化,需要尽快结束手术者,可以选择做胆囊部分切除术将胆囊底部、体部及颈部前壁、紧贴肝的胆囊窝予以切除,刮除后壁上的剩余黏膜,并结扎胆囊管,然后将留下的胆囊边缘用肠线相对缝合,其中插入一支导管引出体外作为引流。该导管常在术后第2周予以拔除,所余瘘口不久可以自动愈合。

      胆囊部分切除术:成功的关键在于:

      在手术时胆囊颈必须予以结扎,否则有形成胆瘘的危险;

      胆囊后壁的黏膜必须刮除干净,或用碳酸或电烧灼予以烧毁,否则窦道也可能长期不愈。

      胆囊部分切除术虽不如全切除“正规”,但其疗效与全切除术无明显差异,较单纯胆囊造瘘术后须再次切除者显然更合理。故在胆囊周围粘连很多、炎症严重、胆囊管与胆总管的解剖关系辨认不清时,与其冒损伤胆总管或右肝管的危险而勉强做胆囊伞切除术,不如行胆囊部分切除术。外科医师应保持头脑清醒,临场时应该善于抉择。

      2.2.2.2.胆囊造瘘术:胆囊造瘘术适用于:

      病程已久,保守疗法无效,不得已须做手术治疗而又不能耐受长时间手术者;

      术中发现胆囊已有蓄脓或穿孔,胆囊周围的炎症也很严重,不能做胆囊切除者;

      术中发现胆总管内有大量结石和严重感染,而患者又病情严重,不易或不耐受暴露胆总管做探查者。待病情好转后再择期做胆囊切除或其他手术,唯后一种情况做胆囊造瘘前,必须肯定胆囊管是属通畅,且结石的位置又在胆囊管水平以上者,方属有益。决定做胆囊造瘘时,应先对胆囊行穿孔减压。手术多采用距

      胆囊底最近的切口(有条件时经B超定位),如右肋缘下切口。在胆囊底部做双重荷包缝合后于中心处抽吸减压,剪开小口探查胆囊,尽量取净结石,再插入18—22 F的蕈状导管,收紧并结扎双重荷包缝线。然后使用温盐水冲洗胆囊,并观察有无漏液,有可能时将胆囊底固定于腹壁上,胆囊旁放置引流管。胆囊造瘘后如病情逐渐好转,一般在术后2~4周便可拔除导管,所留胆瘘多能自行愈合。术后3—6个月后应考虑再做胆囊切除或其他手术,否则不仅胆囊炎有复发可能,胆道的其他病变也可能再度恶化。曾有做胆囊造瘘术的患者,发生胆囊癌的机会较多,这也是需要切除胆囊的另一理由。

      如患者不能耐受手术,可在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,在一定程度上可缓解病情;条件允许时也可行腹腔镜胆囊切除术。需要再次强调,胆囊是整个胆道系统的一个组成部分,在处理胆囊病变时,如发现有胆道病变者切不可忘记同时做胆总管探查;即使患者的情况不允许做胆道病变(结石或癌肿)的彻底治疗,也必须尽可能放置一支“T”形管引流,以便术后通过“T”形管做胆道造影;必要时还应做PTC或ERCP,然后在彻底了解胆系病变的基础上考虑选择正确的手术方案,方能使胆道的再次手术获得满意的疗效。

      2.2.2.3.腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysteclomy,LC):腹腔镜胆囊切除术已成为常规胆囊切除术的较佳选择。以往将急性胆囊炎视为Lc的相对禁忌证,认为镜下手术时间长、并发症高。随着腹腔镜器材及手术水平的不断提高,目前认为发病时间长、高烧、腹膜炎不是手术禁忌证,仅增加手术难度而已,只要掌握好正确的手术时机,Lc治疗急性胆囊炎仍是安全、可靠的。因此,如果外科医师技术熟练均可先试行Lc,必要时再中转开腹。但Lc是由传统三维视觉变为对着荧光屏操作的二维视觉,视野局限,并且缺少了手术者手部的直接感觉.因此要求的技术性更强。即使对于有较多肝胆外科专科经验的医师.急诊腹腔镜技术应用在急性胆囊炎中仍然具有较大风险与挑战性,应慎重选择。

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