产后出血的治疗

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　　产后出血的治疗概要：

　　产后出血原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。填塞宫腔、结扎盆腔血管止血、切除子宫等。处理胎盘剥离未排出，用手按摩使子宫收缩。切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。应注意对病因治疗。

　　产后出血的详细治疗：

　　　　治疗：原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。

　　1.宫缩乏力：助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，作均匀有节律地按摩宫底，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。在按摩的同时，：可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U(加入10%~25%葡萄糖液20ml内)，继以肌注或静脉推注麦角新碱0.2mg(心脏病者慎用)。然后将缩宫素10~30U加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注，以维持子宫处于良好的收缩状态。前列腺素有较强的子宫收缩作用，可给予卡孕栓1mg舌下含化。

　　通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：

　　1.1.填塞宫腔

　　术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的假象。

　　1.2.结扎盆腔血管止血

　　结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉，主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。

　　1.3.切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。

　　2.胎盘因素出血的处理：胎盘剥离未排出，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。残留胎盘胎膜组织徒手取出困难者，可用大号刮匙清除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。

　　3.软产道裂伤：及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。

　　3.1.宫颈裂伤疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合也不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收线缝合。缝时针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0. 5cm处止，以防发生宫颈狭窄。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术;

　　3.2.阴道裂伤缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠。

　　3.3.会阴裂伤按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

　　4.凝血功能障碍：如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血处，还应注意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分血等，如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。

　　5.治疗注意事项：

　　5.1.重视各种产后出血原因之间的鉴别，警惕两种或两种以上因素并存的可能。能及时准确的鉴别各种产后出血因素，不仪要有坚实的理论基础，还应该具有丰富的产科临床经验;在临床实践中往往有两种或两种以上因素并存的可能，因此要注意判断。

　　5.2.产后要严密观察和及时处理病情变化。产后应仔细检查胎盘，及时发现胎盘残留，避免因之而导致的宫缩乏力，产后出血增加。胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察2小时，因产后出血约80%发生在产后2小时内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命体征、阴道流血和宫编惰况。但也不能忽视产后2小时以后的出血情况，应向产妇交待注意事项，医务人员应定期巡视，发现问题及早处理。

　　5.3.产后除密切注意阴道流血外，还应注意子宫收缩情况，应警惕隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。有时胎盘虽已排出，但子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔内，而阴道流血仅少量。

　　5.4.产妇一般情况与外出血量不符时，除注意接产者对出血量低估外，应考虑隐性出血，如子宫底升高应注意子宫腔积血，患有肛门坠胀痛者要注意有无阴道壁血肿。

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