幼年特发性关节炎的治疗

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　　1.幼年特发性关节炎的治疗概要：

　　幼年特发性关节炎控制病变的活动度，幼年特发性关节炎治疗减轻或消除关节疼痛和肿胀等。保证患儿适当休息和足够的营养。药物治疗。中药制剂等。尽早开始保持关节活动及维持肌肉强度的锻炼。

　　2.幼年特发性关节炎的详细治疗：

　　幼年特发性关节炎的治疗：

　　本病尚无特效治疗，但若处理得当，至少75%的患儿可免致残疾。JIA的治疗原则是：控制病变的活动度，幼年特发性关节炎治疗减轻或消除关节疼痛和肿胀;预防感染和关节炎症的加重;预防关节功能不全和残疾;恢复患儿的关节功能及生活与劳动能力。

　　2.1.一般治疗

　　保证患儿适当休息和足够的营养。除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗等措施可防止关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。已有畸形者，可施行矫形术如滑膜切除术等。

　　此外，心理治疗幼年特发性关节炎也很重要，应克服患儿因患慢性疾病或残疾而造成的自卑心理，增强自信心，使其身心得以健康成长。

　　2.2.药物治疗

　　2.2.1.非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)：

　　布洛芬(ibuprofen，brufen)：每日剂量20~40mg/(kg·d)，分3次口服。从20mg/(kg·d)开始，逐渐加量至40mg/(kg·d).服用3～6月，对所有型JRA均有效，特别应用于全身型。

　　奈普生( naproxen，naproxyn)：剂量10～20mg/(kg·d).分2次口服。

　　双氯酚酸钠：剂量1～3mg/(kg·d).分3次口服，每日较大量为1. 0g。

　　痛灭定(tolmetin，tolectin)：开始剂量15mg/(kg·d)，渐增至30mg/(kg·d)，分3次口服。每日较大量为1. 8g。

　　消炎痛(indocin，indonethacin)：剂量为0. 5～1. 0mg/(kg·d)，分2～3次口服。

　　阿司匹林：通常以50mg/(kg·d)开始，根据幼年特发性关节炎的症状增至70～120mg/(kg·d).分3～4次口服，待病情稳定、症状缓解后逐渐减量，以原剂量的1/2作为维持量，一般用药3～6个月。目前本药已很少用于JRA的治疗。仅用于其他NSAID治疗无效的全身型JRA及不能排除风湿热的患儿。

　　2.2.2.缓解病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)：

　　即二线药物，因为应用这类药物至出现临床疗效所需时间较长，故又称慢作用抗风湿药(slow actinganti-rheumatic drugs，SAARDs)。近年来认为，在患儿尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制患儿幼年特发性关节炎进展。

　　羟氯喹(hydroxychloroquine)：剂量为每日5～6mg/kg，总量不超过0.25g/d.分1～2次服用，疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。

　　青霉胺(penicillaminum)：从5mg/(kg·d)开始，逐渐增加至10mg/(kg·d)，通常维持剂量为125～200mg/d，每日较大剂量为400mg。

　　金制剂：单独应用NSAID效果欠佳时常联用金制剂，特别是类风湿因子阳性的多关节型。硫代苹果酸金钠肌内注射，从0. 25mg/kg开始，每周注射1次，逐渐增加至每次1mg/kg，以此为维持量每2～4周注射1次，如未出现明显副作用，可持续使用数年。

　　柳氮磺胺吡啶(SASP)：是5-氨基水杨酸和磺胺吡啶通过偶氮键结合而成，最近有报告试用于少关节型和多关节型JRA的治疗，并取得一定的疗效，作用机制不明。剂量为30～50mg/(kg·d)，一般从小剂量10mg/(kg·d)开始，每周增加10mg/(kg·d)，直至达到有效剂量。临床应用1～2个月可有疗效。

　　2.2.3.肾上腺皮质激素：

　　虽可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用有软骨破坏及发生骨质无菌性坏死等副作用，且一旦停药将会严重复发幼年特发性关节炎，故无论全身或关节局部给药都不作为优选或单独使用，应严格掌握指征。泼尼松的临床适应证和剂量为：

　　多关节型：对NSAIDs和DMARDs未能控制的严重患儿，加用小剂量泼尼松隔日顿服，可使原来不能起床或被迫坐轮椅者症状减轻，过着基本正常的生活。

　　全身型：非甾体类抗炎药物或其他治疗无效的全身型可加服泼尼松每日0.5～1mg/kg(每日总量≤40mg)，一次顿服或分次服用。一旦体温得到控制时即逐渐减量至停药。

　　少关节型：不主张用肾上腺皮质激素全身治疗幼年特发性关节炎，可酌情在单个病变关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂局部治疗。

　　虹膜睫状体炎：轻者可用扩瞳剂及肾上腺皮质激素类眼药水点眼。对严重影响视力患者，除局部注射肾上腺皮质激素外，需加用泼尼松口服。虹膜睫状体炎对泼尼松很敏感，无需大剂量。

　　对银屑病性关节炎不主张用肾上腺皮质激素。

　　2.2.4.免疫抑制剂：

　　硫唑瞟呤(AZP)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(cTx)、环孢霉素A(CSA)等常应用于明显活动期的关节炎病例、激素治疗幼年特发性关节炎无效病例及伴有血管炎的病例。其中最常用的为MTX。MTX为叶酸拮抗剂，其治疗JRA的作用机制尚未完全清楚，可能为抑制叶酸代谢、抗体生成、白三烯的生成及白细胞介素-1的活性。剂量为每周5～10mg/m^2，肌注或口服，对有耐药性的多关节炎型或多系统受累儿童，可每周Img/kg，较大剂量为50mg/kg。用药后3～12周起效。目前多主张对确诊为JRA的患儿早期给予MTX治疗，如以NSAID类药物治疗欠佳，早期出现关节活动受限或类风湿因子阳性的患儿。主要副作用有脱发、口腔溃疡、胃肠功能紊乱、骨髓抑制、肝损害和肾损害，因此应用开始后每2～3周应进行血液、肝功能、肾功能检查，此后每个月进行1次检查。

　　2.2.5.丙种球蛋白：

　　其治疗JRA的作用机制可能在于调节机体的细胞免疫和体液免疫功能。一般用于治疗多关节炎型、严重的全身型JRA患儿及长期治疗幼年特发性关节炎无效者，剂量和用法仍在探讨中。

　　2.2.6.抗细胞因子疗法：

　　JRA时可产生大量的细胞因子，TNF-α为其中之一，对此而进行的细胞因子疗法，在欧美国家逐渐得到认可，由此制成新的抗风湿药物。应用较多的有etanercept、infliximab。它们是两种不同作用机制的TNF阻滞剂，etancrcept是人重组TNF受体p75和IgG Fc段的融合蛋白，它与循环中可溶性TNF结合，因此减少与组织细胞表面TNF受体结合的TNF，从而减少幼年特发性关节炎组织的损伤，剂量为0. 4～lmg/(kg·d)，皮下注射，每周两次，应用于多关节炎型急性期，取得良好的疗效。副作用为注射部位有轻度刺激作用。infliximab是一个抗TNF-α嵌合性(鼠/人)的单克隆抗体，它进入人体后和具TNF-α表达的关节组织细胞结合，破坏该细胞和使该细胞活性下降。治疗剂量为3～10mg/(kg·d)，每2～4周静脉输入1次，副作用有输液反应、皮疹、腹泻等。以上两种药物疗程至少在3个月以上。

　　2.2.7.中药制剂等。

　　2.3.理疗(physical therapy)

　　对保持关节活动、肌力强度极为重要。尽早开始保持关节活动及维持肌肉强度的锻炼，有利于防止幼年特发性关节炎发生或纠正关节残废。

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