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    骨巨细胞瘤的治疗

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      1.治疗概要:骨巨细胞瘤临床常用参苓白术散、补中益气汤、四君子汤等中成药物达到益气健脾、化湿通络预防复发转移的目的。辨证论治等中医治疗。感染后要选用合适的抗生素。注意治疗过程中的事项。

      2.详细治疗:

      2.1.预防:

      2.1.1.从脾肾入手预防复发转移:肾为先天之本,肾藏精,肾主骨,补肾能生髓化血。调节骨骼内环境,预防癌细胞复发或转移,临床常用二仙汤、左归丸、金匮肾气丸等中成药物达到补肾益精、壮骨生髓的目的;脾为后天之本,脾主肌肉四肢,是气血生化之源,健脾胃壮气血,提高机体免疫力,临床常用参苓白术散、补中益气汤、四君子汤等中成药物达到益气健脾、化湿通络预防复发转移的目的。

      2.1.2.患肢制动预防病理性骨折。

      2.2.治疗:

      2.2.1.中医治疗

      2.2.1.1.辨证论治

      常证:

      阴寒凝滞证

      治法:温经散寒,通络止痛。

      主方:阳和汤加减。

      常用药:制南星15g,麻黄9g,熟地24g,内桂4.5g,炮姜4.5g,白芥子10g,鹿角霜(烊化)10g,地必虫gg,山慈菇16g,生牡蛎30g。陈皮9g,甘草6g。

      伴形寒肢冷者加附子、干姜大补阳气,上肢加姜黄、桑枝、川芎,下肢加生膝、防己;大便溏薄加白术、茯苓、苡米等健脾利湿;阳虚寒凝重者酌加补骨脂、鹿角霜、紫河车、杜仲补肾阳去寒滞。

      热毒蕴结证

      治法:清热解毒,凉血止痛。

      方药:仙方活命饮加减。

      常用药:银花藤30g,蒲公英30g,黄柏15g,肿节风30,徐长卿30g,刘寄奴15g,黄芩10g,成灵仙30g,土鳖10g,天花粉30g,乳香10g,没药10g,赤芍12g,当归15g,龙葵15g,甘草6g。

      发热加石膏、知母清热退烧;神志谵语者加安宫生黄丸。肿物溃破加黄芪、防风、连翘、陈皮皂角等托毒排脓。

      肾虚火蕴证

      治法:朴肾阴精,解毒降火。

      方药:知柏地黄汤加减。

      常用药;鳖甲30g先煎,熟地30g,山莄肉12g,丹皮12g,黄柏12g,知母12g,女贞子12g,半支莲30g,徐长卿30g,山药12g,甘草6g。

      肿物溃破,久不收敛加党参、黄芪、天花粉等补气生肌;纳呆、腹脘痞闷加陈皮、半夏、山药。

      变证:

      邪毒陷肺证

      治法:清热解毒.养肺补阴。

      主方:八珍汤加减。

      常用药:党参30g,黄芪30g,茯苓20g,白术15g,生甘草10g,当归30g,川芎12g,赤芍12g,熟地10g,丹皮10g,沙参15g,蒲公英30g,连翘15g。

      患肢肿胀疼痛加泽泻15g,五加皮、金玲子散行气止痛;咳嗽及咯血较重加紫苑、白芨、白果、枇杷叶养肺止咳。

      骨断筋伤证

      治法:接骨续断,养血朴气。

      主方:益气养血接骨汤加减。

      常用药:桃仁12g,红花12g,当归20g,川芎12g,黄芪30g,自然铜10g,党参30g,接骨木12g,续断12g,地鳖12g,杜仲10g,甘草10g。

      睡眠差者加夜交藤、远志、麦冬调和阴阳安神定志;消瘦衰竭加阿胶、山萸肉大补元气。

      2.2.1.2.中成药

      化岩胶囊:每服3粒,1日3次。用于辅助治疗。

      大黄蜇虫胶囊:每服2粒,1日3次。用于辅助治疗。

      2.2.1.3.药物外治

      温散消肿止痛散;肉桂1Og,白芷10g,没药6g,穿山甲10g,丹参30g,红砒4g,细辛5g,蟾蜍2g,共研末蜂蜜调糊敷于患处,纱布固定,隔日1次。用于局部肿痛。

      骨癌止痛粉:商陆lOg,麝香0.3g,生川乌20g,土鳖10g,血蝎5g,冰片6g,上药细末,蜂蜜调糊涂敷痛处.隔日1次。适用于疼痛剧烈。

      2.2.1.4.针灸辨证治疗

      阴寒凝滞证

      穴位:脾俞、肾俞、阴谷、足三里、血海、阳陵泉。配加灸关元。

      方法:毫针刺,用补法,可灸。

      2.2.1.4.2.热结火蕴证

      穴位:肝俞、肾俞、悬钟、阴陵泉、曲池、大椎。配加八风穴刺络放血。

      方法:毫针刺,用补泻兼施,不灸。

      2.2.2.西医治疗

      2.2.2.1.对症治疗:疼痛者给予止痛剂活镇痛剂:发热者给予退热剂或物理降温;肿胀者给予活血消肿剂:贫血者给予配输血液或代替品。

      2.2.2.2.非手术治疗:

      放疗:对于无法手术的病灶。如椎体及颅骨部位手术不易彻底者,或因其他原因不能手术者,可考虑放射治疗,或放射治疗2月后再手术治疗。

      化疗:全身化疗对巨细胞瘤的作用甚微或完全无效,但有局部应用的报道。

      2.2.2.3.手术治疗:外科治疗的选择是根据肿瘤的分期、部位、年龄及病人的病情特点,选择不同手术方法。

      术前准备:常规术前准备。术前应充分估计术后骨缺损情况,如缺损过大应做好血管化骨瓣移植的准备。

      治疗方案

      一级骨巨细胞瘤:采用彻底刮治术。并在基底部烧灼处理,或行方块切除。

      二级骨巨细胞瘤:应按临界肿瘤的处理原则,在肿瘤外正常组织0.5 cm以上范围切除肿瘤,行颌骨方块切除或部分切除术。

      三级骨巨细胞瘤:按恶性肿瘤治疗原则处理,行颌骨部分或全部切除术。

      肿瘤过大难以彻底切除时,术后可行放疗。

      发生于下颌骨者,根据肿瘤大小和生长的位置。酌情采用单纯肿瘤切除、下颌骨方块切除、部分切除或一侧切除。

      术后造成颌骨缺损过太时,应采用游离骨移植或是血管化骨瓣移植。

      术后观察及处理

      一般处理

      常规的麻醉苏醒期护理,有气管切开者.常规的气管切开护理。

      术后需放置负压引流,密切观察引流物颜色与引流量,根据引流量的变化决定拔引流管的时机,通常为术后1~3天,24小时引流量少于20 ml可拔管。

      合理应用抗生素预防感染,未行血管吻合者合理应用止血药,防止术后出血。行血管吻合者禁用止血药,需抗凝、改善微循环治疗7~10天。

      密切观察患者术后血象、生化指标的变化,注意维持水电解质的平衡。

      行血管吻合游离骨移植术者,术后严密观察受区皮瓣的颜色、血供情况,防止皮瓣缺血坏死。

      并发症的观察及处理

      创面感染:感染常与局部引流不畅而致局闻积血、积液、口内黏膜缝合不严、口内存在病灶牙、抗生素使用不当等因素有关。应注意合理应用抗生素及保持局部引流通畅。对于难治性感染,应及时做分泌物的细菌培养和药敏试验,选用合适的抗生素。

      面神经下领缘支损伤:若仅是神经损伤而未切断面神经,可予神经营养药物,三到六个月后可自行恢复。若神经已断离,则需行神经吻合术。

      下颌骨病理性骨折:主要发生于下颌骨方块切除后。由于下颌骨下缘过薄,在承受咬牙合力时而出现。选择合适的适应证,术中截骨使用牙钻或摆动锯、术后颌间结扎可以防止其发生。一旦出现。可行坚强内固定接骨术。

      游离移植骨坏死:多由于感染引起。术前治疗病灶牙、控制感染;术中采用分层缝合,严密关闭口内创面;术后保持引流通畅,合理使用抗生素可有效防止其发生。术后初期应用抗凝药物,保证带蒂骨瓣的血供。如出现骨坏死,应及时取出坏死骨组织,必要时行二期手术整复。

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