咯血的治疗

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　　1.治疗概要：咯血点首先在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止窒息。镇静、休息和对症处理。止血药物。予以适当的输血。大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗时，可选择性支气管动脉造影及栓塞止血。应加强全面监护。

　　2.治疗：咯血治疗的重点首先在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止窒息，保证患者的生命体征稳定，并同时进行病因治疗。安静休息，消除紧张情绪。禁用强镇静剂如吗啡等，防止抑制咳嗽反射发生窒息。鼓励患者轻轻将血液咳出。尽可能向患侧侧卧位，预防血流向健侧肺。

　　2.1.镇静、休息和对症处理：防止窒息、气道阻塞利播散至键肺，要把肺内的血液排山体外，咳嗽足最有效的方法。故必须鼓励患者咳嗽，并向患者示范如何在咳嗽前稍稍延长声门关闭时间以轻柔地清除分泌物。温水蒸气或雾化吸入有助十减少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。如果出血速度很快，体位引流可能有益。不应让患者固定不动，而应鼓励其轻柔地移动，使出血一侧位于下方或使患者趋向于保持出血侧卧位。

　　由于咯血患者往往会出现精神紧张、恐惧不安，为解除其顾虑，除了医师护士对患者病情进行解释外，必要时可给予少量镇静药;一般少量咯血如痰中带血，无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可;中等量以上咯血需卧床休息，并应定时测量血压、脉搏和呼吸;大咯血者应卧床休息，并开放静脉，备血，必要时补充血容量，如情况紧急，床边应备有气管插管设备和吸痰器。

　　2.2.止血药物的应用：垂体后叶素能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血，但高血压、冠心病、孕妇均应慎用;血管扩张剂如酚妥拉明、硝酸甘油通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血;止m敏及安络血等一般止血药通过改善出凝血机制、血小板和毛细血管功能而起止血作用，但实际在临床治疗效果并不确切;巴曲酶(立止血)可直接作用于内、外源性凝血系统促进凝血酶的形成而起到止血;糖皮质激素具有非特异性抗炎作用，减少血管通透性，可短期少量应用。在临床上治疗效果比较肯定的是垂体后叶素，用量一般从小剂量10 U开始，根据患者的耐受情况(血压、腹泻、胸闷等)和用药后咯血的情况逐步给予加量或维持;由于副反应较多，临床上经常与硝酸甘油和(或)酚妥拉明合用，可增加止血的效果并抵消部分副反应。

　　2.2.1.氨甲苯酸(抗血纤溶芳酸)0.1～0.3g用25%葡萄糖液稀释后，缓慢静脉推注，以后用静脉滴注维持。

　　2.2.2.作用于血管壁的药物如卡巴克络(安络血)，维生素C等。

　　2.2.3.其他如维生素K、钙剂口服以及静脉应用0.25%～0.1%普鲁卡因等。

　　2.2.4.老年病人慎用垂体后叶素。合并心脏病、高血压者应禁用。

　　2.3.局部治疗：经纤维支气管镜局部用药(肾上腺素、凝血酶等)、Fogarty气囊压迫止血或激光止血治疗。

　　2.4.输血：咯血时，应保持一条大口径的静脉输液管道，予以适当的输血。少量多次输入新鲜血液，可补充血容量和凝血因子。

　　2.5.气管镜下止血：大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗时，可选择性支气管动脉造影及栓塞止血。若能耐受手术，可行手术切除确知大出血的病灶。咯血期间及早行气管镜检查除了可以明确出血部位外，而且可以用硬质气管镜和纤维支气管镜伸入出血部位，吸出血液，保证气道通畅，并可行镜下止血。

　　在镜下止血一股可采用：支气管灌冼法，以4℃冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg，分次注入出血肺段，停留l min后吸出，多用于未见明确出血灶的患者;镜下直接注入凝血药物如凝血酶、立止血或去甲肾上腺素，适用于中小量出血见明确出血灶者;一叶大出血者，可用气囊导管填塞法，多选用Fogarty气囊导管，堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息，24 h后放松气囊，观察几小时无出血可拔管;有条件的单位可行镜下激光冷冻等止血。

　　2.6.其他止血方法：支气管动脉栓塞术适用于内科治疗无效而且咯血来源又不能明确定位者，其主要并发症为脊髓动脉栓塞造成脊髓横断性损伤;对出血部位明确的大咯血经内科保守治疗无效，有发生窒息和休克可能，又无手术禁忌者，应及时给予手术治疗，以挽救患者生命。

　　2.7.大咯血窒息的处理：对基础病变严重或心、肺功能不良者有窒息可能时，应加强全面监护;早期窒息征象为突感胸闷难受、烦躁不安、咯血不畅而呼吸困难、发绀、神志改变。此时，应将病人置于头低足高位进行体位引流。除去口咽部的血块，必要时气管插管或气管切开吸出。同时高浓度给氧。解除窒息后需注意纠酸及扩容，处理可能出现的脑水肿、肺不张、肺部继发感染等。重点在于要及时识别可能发生室息的咯血患者并及时处理。

　　大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗时，可选择性支气管动脉造影及栓塞止血。若能耐受手术，可行手术切除确知大出血的病灶。

　　2.8.防止窒息：对基础病变严重或心、肺功能不良者有窒息可能时，应加强全面监护;早期窒息征象为突感胸闷难受、烦躁不安、咯血不畅而呼吸困难、发绀、神志改变。此时，应将病人置于头低足高位进行体位引流。除去口咽部的血块，必要时气管插管或气管切开吸出。同时高浓度给氧。解除窒息后需注意纠酸及扩容，处理可能出现的脑水肿、肺不张、肺部继发感染等。

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