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    脑血栓形成的治疗

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      脑血栓形成的治疗概要:

      脑血栓形成应根据缺血性卒中的病理生理变化,按不同时间分期来确定治疗方针。分期治疗。维持气道通畅,控制血糖在正常水平等整体治疗。溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、抗血小板聚集治疗、扩血管治疗等其他治疗。进行早期康复功能锻炼。


      脑血栓形成的详细治疗:

        1.治疗:治疗的基本原则应根据缺血性卒中的病理生理变化,按不同时间分期来确定治疗方针,实行个体化原则。

      1.1.分期治疗原则

      I超早期指发病3~6小时之内,此时半暗带还存在,为治疗的最关键时期。治疗:溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等。

      1.1.1.早期

      指发病后6~72小时,此时半暗带已消失。治疗:溶栓已无意义,可降纤、抗凝、抗血小板聚集及脑保护治疗。

      1.1.2.急性期后期

      指发病后72小时到l周,此期主要抗凝、抗血小板聚集、脑保护治疗及控制感染和其他并发症。

      1.1.3.恢复期

      指发病1周以后。治疗:以应用抗血小板聚集剂为主,脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。

      1.2.整体治疗

      1.2.1.维持气道通畅,严重缺氧患者可经鼻吸氧,2~4ml/min为宜。

      1.2.2.控制血糖在正常水平,>200mg/dl或10mmol/L应便用胰岛素,使血糖逐渐平稳恢复正常,应避免忽高忽低剧烈波动。

      1.2.3.控制体温在正常水平,体温>38℃应给予物理或药物降温。

      1.2.4.有吞咽困难者应在病后2—3天插胃管,以维持营养和避免吸入性肺炎及窒息。

      1.2.5.尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡。

      1.2.6.控制血压的原则:应根据梗死灶的大小、颅内压及既往血压等来决定血压的调控水平。

      如果卒中合并急性心衰、主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肾衰竭、溶栓或静脉内使用肝素,在中度血压升高时就立即开始降压治疗,其他情况下应小心使用。溶栓治疗血压应控制在180/105 mmHg以下。

      卒中恢复期,血压均应降低到可以耐受的水平,药物选择利尿剂和(或)ACEI类等。尽管缺乏有力证据.但是由于颈动脉或椎-基底动脉阻塞或狭窄可能导致血流动力学卒中危险的患者,不应将血压降得过低。

      1.2.7.降颅压:缺血性脑水肿发生于卒中后24—48小时,是早期及后期临床表现加重的主要原因。最令人担心的情况是大脑中动脉完全梗死的年轻患者,脑水肿和颅内压升高可在2—4天内导致80%的患者死亡,有颅压增高症状者采取下述措施:

      控制液体人量,原则上维持每日300~500 ml液体负平衡,保持轻度脱水状态。

      渗透性脱水,20%甘露醇或10%甘油果糖静滴,剂量参照脑出血。

      严重高颅压、有发生脑疝可能者应急做减压手术。皮质类崮醇对卒中后脑水肿治疗没有作用。短效的巴比妥类药物如硫喷妥钠快速应用能显著降低颅内压,但效果持续时间短,仅在治疗急性危急情况时方使用,如手术前处理。巴比妥类药物治疗需要进行心电图血压监测,因为可引起显著的血压下降。

      1.3.特殊治疗

      1.3.1.溶栓治疗

      主要目的是溶解血栓,恢复病灶区血液循环。如有效,则改变患者的预后,但并非完全有效,并有一定的危险性,严重者可导致致命性出血性梗死。因此,应严格掌握治疗指征,在治疗过程中严密观察病情变化。

      尿激酶:100万U加入生理盐水中,静脉滴注,l小时输完;也可用50万U溶于生理盐水,通过介入方法直接将药物注入发生血栓的脑动脉。

      重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA):0.9mg/kg,较大剂量为90mg,10%于静脉推注,余90%于l小时内静脉滴注,或通过介入方法直接将药物注入发生血栓的脑动脉。

      1.3.2.抗凝治疗

      不提倡对急性缺血性卒中患者常规应用任何类型的抗凝剂。

      可给予长期卧床、血压稳定、CT除外大面积脑梗死的患者,无禁忌证的缺血性卒中患者肝素或低分子肝素,以预防深静脉血栓或肺栓塞。

      对于进展性卒中,尤其对于正在进展的椎-基底动脉血栓形成,可考虑抗凝治疗。但患者须在70岁以下,无出血倾向,凝血功能正常,CT扫描提示没有颅内出血。抗凝治疗的药物、方法及注意事项请参考本章第四节。

      1.3.3.降纤治疗

      主要通过降低血液纤维蛋白原,抑制血栓继续形成;其适应证较宽,安全性较好。只要没有颅内出血、大片新发脑梗死灶及全身出血倾向者均可应用。首次应用降纤酶10U静脉滴注;之后,隔天用5-10U,共用3次。

      1.3.4.抗血小板聚集治疗

      应在发病48小时内尽早使用。药物有阿司匹林、氯吡格雷(Clopidogre1)和双嘧达奠。

      给予阿司匹林50—325mg。只要有可能可优选阿司匹林50mg和双嘧达莫200mg,一日2次,联合应用是单用阿司匹林或双嘧达莫效果的两倍,可减少卒中复发危险。

      氯吡格雷,剂量75mg/d。可作为优选,或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫,或者高危患者,也要注意副反应。

      1.3.5.扩血管治疗

      主要是通过扩张脑血管,改善局部脑循环。可用罂粟碱、己酮可可碱、环扁桃酯、氢化麦角碱等。有认为扩血管治疗可导致脑内异常盗血和加重脑水肿,但没有更多的临床实验研究证据。

      1.3.6.其他治疗

      各种脑保护剂的应用:脑保护剂包括钙拈抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸抑制剂、脑代谢改善剂及中药等。尼莫地平、银杏叶提取物、依舒佳林、都可喜、丹参等都可归于脑保护剂这一组药物。

      通过补克叶酸、维生素B6、维生素B12可降低血浆中同型半胱氨酸水平。

      1.3.7.康复治疗

      病情稳定后,进行早期康复功能锻炼,如对语言障碍、肢体瘫痪、球麻痹、大小便障碍进行针对性康复治疗。

      2.病程观察及处理:

      2.1.病情观察要点

      2.1.1.治疗期间注意观察患者生命体征、神志以及神经系统定位体征是否改变,以随时调整治疗措施。

      2.1.2.溶栓治疗应定期检查凝血功能和媳妇常规,注意消化道出血、颅内出血等严重并发症,用药24小时内避免插胃管,尿管,如血纤维蛋白原小于0.7 g/L,应及时补充新鲜血浆。24小时后复查CT如无脑内出血可给予抗凝或抗血小板聚集剂。

      2.2.疗效判断与处理

      急性期经超早期溶栓治疗、抗凝和抗血小板聚集等治疗后,神经系统局灶定位症状和体征好转或消失,CT或MRI显示脑梗死灶无进一步扩大,可尽早进行康复治疗,以利神经功能的进一步恢复;对于治疗无效或出现严重并发症的重症患者,应予积极的对症支持治疗,挽救生命。

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