中枢性性早熟的治疗

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　　1.中枢性性早熟的治疗概要：

　　中枢性性早熟可用颅内肿瘤进行手术、化疗或放疗，脑积水进行引流减压等。有效治疗是应在阻抑副性征发育同时能促进生长/成熟的正平衡。治疗中应监测HPG轴抑制指标。治疗需注意缓释剂所致过敏反应等。

　　2.中枢性性早熟的详细治疗：

　　治疗：

　　对有中枢器质性病变的CPP应针对病因的治疗，中枢性性早熟的治疗如颅内肿瘤进行手术、化疗或放疗，脑积水进行引流减压等。有些患儿在原发病因消除后性征可逆转至青春前期状态。甲状腺功能减退所致CPP则用甲状腺素替代治疗，如发育期尚早者，替代治疗后性征可消退，但确诊时已在TannerⅣ期者则难以逆转而需按ICPP治疗。中枢病变无手术指征者，如异构瘤、蛛网膜囊肿则其治疗亦与ICPP相同。

　　ICPP治疗目标是较大限度地减少患儿与同龄人间的差距，并达到下列目的：①改善最终成年身高(final adult height，FAH);②控制和减缓第二性征成熟程度和速度;③预防初潮早现;④恢复其实际生活年龄应有的心理行为。

　　已于前述，FAH受损是源于生长/成熟的负平衡。对CPP的有效治疗是应在阻抑副性征发育同时能促进生长/成熟的正平衡。中枢性性早熟治疗后的有效生长追赶应体现在治疗后身高年龄( HA)对队的追赶和(或)BA对生活年龄(CA)的追赶。以往的治疗如甲地孕酮和环丙孕酮虽能抑制副性征和防止初潮早现，但不能改善FAH及有继发性肾上腺皮质功能受抑的副作用。自80年代初始GnRH类似物(GnRHa)被推荐应用于治疗CPP以来，目前认为是治疗1CPP的较有效药物。目前治疗中枢性性早熟多采用GnRH的缓释型制剂，主要制剂有达必佳(decapeptyl dep，triptorclin)，达菲林(diphereline)和抑那通(enantone，leuprorelin)。天然的GnRH在循环中数分钟即被肽酶分解，Gn-RHa因其半衰期长，能持续作用于受体产生受体降调节，而使垂体分泌LH的细胞对GnRH去敏感而致LH分泌受抑从而使性激素水平显著下降。因此，GnRHa能产生“药物性性腺切除”作用，而在施治期间对CPP发挥治疗作用。但是，这种“切除”作用是暂时和可逆的，停药后则HPG轴功能恢复正常。

　　GnRHa因其使性类固醇分泌显著下降而能有效地阻抑CPP患儿骨龄增长，延长了患儿生长时间而改善FAH。远期随访证实FAH高于开始治疗时的预测身高，各家报道在3.5～6.5cm，而最多有达10cm者。但因掌握的影响因素不同，中枢性性早熟的治疗后亦会有少数的患儿未能达到靶目标身高。因此，为改善FAH目的应用GnRHa建议指征为：骨龄超前至少2岁，BA/HA>1，BA不超过12岁，疗程至少2年。对于骨龄已超过12岁，尤其已超过13岁者，对FAH难有改善作用，不宜应用，而对发育过程慢，势头缓者完全可不必治疗。

　　GnRHa建议剂量为每次50～80μg/kg，但也有低至30μg/kg和高达120μg/kg者，首剂剂量可偏大(尤其对已有初潮者)，首剂后2周加强1次，以后每4周1次(不超过5周)。在开始时因Gn-RHa具GnRH作用而可使性类同醇激素会有一过性升高，但继之则迅速下降而使部分患儿在首剂后1～2周时发生短暂而少量的“撤退性竹阴道出血。

　　治疗中应监测HPG轴抑制指标。开始中枢性性早熟的治疗后2～3个月时复查GnRH激发试验，如LH激发峰值回复至青春前期值示为抑制满意。血E2和阴道涂片的成熟指数也是主要指标。此外应3个月测量1次身高，半年复查1次BA。以综合评价生长/成熟平衡的改善以及预测身高的改善。

　　身高增长速度一般在治疗开始后头半年内受抑不显，6个月后则下降至青春前期速度，大多数在4～5cm/年。对于中枢性性早熟的治疗中生长过度减速者(<4cm/年)可适当减少GnRH剂量(监控雌激素不升高前提下)。如减少剂量后生长仍缓慢，或是某些孩子在治疗前生长潜能就差者，可以推荐联合应用生长激素每周1.0～1.3 IU/kg。

　　长期应用GnRHa尚未见有严重不良反应报道，但中枢性性早熟的治疗需注意缓释剂所致过敏反应，个别报道有皮下注射剂制引起无菌性脓肿。停药后HPG轴约一年左右恢复青春期功能、初潮呈现(停药后0.4～2.0年)，月经基本规则，卵巢功能正常。已有少数报道有正常生育，但尚无大量报道，因本药应用历史尚短，即使是首批接受治疗者亦未都进入育龄。对HPGA的远期影响及完整的生殖功能的状况需进一步观察。

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