梗阻性黄疸的治疗

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　　1.治疗概要：

　　梗阻性黄疸近端病变需要切除和肝管空肠吻合。手术时可切除胃窦施行传统的胰十二指肠切除，也可行保留幽门的胰十二指肠切除。梗阻性黄疸的手术前对梗阻性黄疸先行，定时期的胆汁外引流可改善肝脏的功能状态。

　　2.治疗：

　　2.1.对于判断较大的恶性病变是否能够切除及微小的恶性病变未获组织学证实之前是否决定手术，都存在一定困难。由于导致胆道狭窄，远端的病变需要行胰十二指肠切除，近端病变需要切除和肝管空肠吻合。任何侵袭性治疗都可能延误和影响梗阻性黄疸的治疗。胰腺癌引起远端胆道梗阻时，判断能否切除的步是要明确切除区域之外有无转移灶。梗阻性黄疸的治疗先用Kocher切口探查胰头与下腔静脉有无浸润，然后打开胃结肠韧带，找到门静脉，从肠系膜根部向上探查胰腺背侧与门静脉的关系;如果肿瘤未侵及门静脉.则可施行胰十二指肠切除术。有时候，真正的肿瘤灶可能相当小，周围是胰腺的炎性组织。以至手术中也难以获得明确的组织学诊断。手术时可切除胃窦施行传统的胰十二指肠切除(PD)，也可行保留幽门的胰十二指肠切除(PPPD)。

　　目前，对非胰源性壶腹周围癌多行PPPD，对胰腺癌及有胃病史或术中发现十二指肠供血不足者多施行传统的PD术式。梗阻性黄疸的手术消化道重建方式有多种，目前最棘手的问题仍然足胰漏，尽管人们改进了手术操作方式，但少数仍发生胰漏。比较广泛使用的胰吻合方法是端-端吻合和端-侧吻合，可酌情选用。对远端不能切除的病变行姑息疗法，包括放置金属网状自展式支撑架或塑料支撑管，前者效果较好。

　　高位胆管癌手术切除率近年有较大提高，术中超声有助于了解肝门解剖。当需要切除半肝或肝门部肝实质时，可使用氩气刀或超声刀，然后将成形后的肝内胆管与空肠吻台重建消化道，并可应用纤维蛋白胶封闭吻合口，以降低吻合口漏发生率。对于不能手术切除的高位胆管癌，多数患者只能通过姑息性引流解除胆道梗阻，因此选择合理的姑息性引流术式显得尤其重要。胆肠Roux-Y吻合内引流术后梗阻性黄疸患者生活质量较好，桥式和PTCD或ENBD支架内引流术次之，外引流术效果较差。

　　2.2.术前减黄的利弊对梗阻性黄疸患者术前是否需要减黄，是近年来讨论的热点话题之一。总的来说，梗阻性黄疸的手术前对梗阻性黄疸先行，定时期的胆汁外引流可改善肝脏的功能状态。但是胆道引流本身却是危险的，因其技术上要求高，在缺乏经验和必要设备的条件下，危害比益处更多。胆汁外引流可引起水、电解质紊乱，当血清胆红素恢复正常时，肝功能的恢复和黄疸对机体诸多影响的逆转仍需一段时间。术前引流不超过2周，通常是以血清胆红素下降的水平作为引流效果的指标。然而，即使在梗阻解除后3周，胆汁分泌抗生素的能力仍不能恢复，要使许多生理指标恢复正常，可能需要6周引流。

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