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应激性溃疡的治疗

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　　1.应激性溃疡的治疗概要：

　　应激性溃疡采取通过早期插入胃管的连续胃腔内pH值及黏膜内pH值监测。治疗原发病。减少胃内氢离子浓度。拮抗氧自由基。抗胆碱类药物的应用。应激性溃疡大出血的治疗。经6-8小时的非手术治疗无效;或出血合并穿孔者可通过手术治疗。

　　2.应激性溃疡的详细治疗：

　　2.1.应激性溃疡的预防：

　　应激性溃疡重在预防，需要高度警惕。在胃肠监护方面，目前临床上普遍采取通过早期插入胃管的连续胃腔内pH值及黏膜内pH值监测。对预测胃肠黏膜病变危险性有一定意义。一般认为，腔内pH<3.5～4.0或黏膜内pH<7.35则需采取预防措施。

　　2.2.应激性溃疡的治疗

　　2.2.1.治疗原发病

　　其原发病多系严重创伤、烧伤、休克及全身感染。控制上述原发病的发生及发展，是防治应澈性溃疡的关键。

　　2.2.2.抗酸

　　减少胃内氢离子浓度，可以控制胃蛋白酶的消化活性，从而保护胃黏膜。常用的药物及方法如下：

　　2.2.2.1.抗酸药类：氢氧化铝凝胶10～15ml，每日3～4次，必要时可适当增加次数;镁乳4ml/次，每日3次;乌贝散3g，每日3次;乐得胃2片/次，每日3～4次;吉福士凝胶3.2g，每日3次。

　　2.2.2.2.H2组织胺受体拮抗药：该类药物能被胃壁细胞上的组织胺H：受体识别并结合，在壁细胞上竞争性地拮抗组织胺，从而抑制了胃酸分泌。常用药物：雷尼替丁150mg，每日2次口服，或100mg静脉滴注，每日2～3次;甲氰眯胍200mg，每日3次，或400mg静脉滴注，每日4次;法莫替丁20mg静滴，每日2次。

　　2.2.2.3.抑制H+/K+泵：现主要使用奥美拉唑(omeprazole)，可通过抑制胃壁细胞的H+/K+ATP酶达到抑酸分泌作用。常用剂量40mg静滴，4—6h一次。

　　2.2.3.拮抗氧自由基

　　氧自由基的大量释放是急性胃黏膜损伤的一个重要起始因子。将某些抗氧自由基的药物过渡到临床应用已有可喜的苗头。SOD、触酶及别嘌呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，还可提高生存率。在严重烧伤病人体克期，给予别嘌呤醇50mg，口服，每日3次，通过纤维胃镜动态观察.胃黏膜病变明显减轻或消失。活性硒化合物将很快投入临床使用。非甾体类抗炎药物具有清除OH+作用;维生素E及多种中草药，如小红参醌、复方丹参、茜甙等，也有明显拮抗自由基作用。这为急性胃黏膜病变的防治开辟了一个新的途径。

　　2.2.4.抗胆碱类药物的应用

　　阿托品类药物抑制胃酸分泌升高胃腔pH，对应激性溃疡有预防作用。

　　2.3.应激性溃疡大出血的治疗

　　2.3.1.1.非手术治疗

　　一般处理：若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血。除大量呕血者外，可根据患者耐受情况，由胃管内持续缓慢滴入要素饮食，既可中和胃酸利于止血，还能增强胃肠黏膜屏障功能。

　　置入较粗的胃管，先以冷盐水冲洗去除胃内血液和凝血块，继而用去甲肾上腺素或肾上腺素冲洗(使局部血管收缩);也可注入中药大黄，促使止血。

　　静脉滴注西咪替丁，以降低胃酸;还可静脉滴注垂体血管加压素，以减少腹腔动脉血流。例如.静脉推注250 μg的施他宁可以制止在溶栓过程中及溶栓结束后发生的消化道大出血。施他宁可减少内脏及肝动脉的血流量，选择性降低门脉压，且可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，以及刺激胃黏膜的分泌等作用而控制出血，其对心、脑血管无收缩作用。

　　凝血酶胃管注入：有报道用凝血酶胃管注入治疗新生儿急性上消化道出血，不但止血迅速、有效率高、死亡率低，而且操作方法简单易行、安全，无任何不良反应。凝血酶是猪血中注入提取的凝血酶原经激活而得凝血酶无菌制剂。其在接触出血病灶后形成条素状凝固膜;同时能直接作用于溶胶状态的纤维蛋白原，使之迅速形成不溶性纤维蛋白，填塞出血点;且能促进上皮细胞的有丝分裂，加速刨伤愈台;还可促进血小板发生不可逆聚集，并使其释放活性因子，促使疏松纤维蛋白凝块变成紧密纤维蛋白块，起加固凝血作用。

　　Freka胃管：严重创伤，感染、大手术后以及器官功能衰竭的重症患者，其机体处于高分解状态和不同程度的蛋白质消耗状态，如不及时纠正和补充，就会影响器官的功能，导致器官功能衰竭。

　　用胃镜对出血处电灼、喷洒10%硫酸高铁或激光灼凝以止血。

　　失血多而需输血时，应用新鲜血。

　　生长抑素

　　应激性溃疡引起大出血患者可以考虑应用生长抑素，通过抑制胃酸分泌和减少内脏血流来达到止血目的。

　　选择性动脉造影及血管加压索等动脉内灌注

　　Athanssouls等曾报道经腹腔动脉及肠系膜上动脉进行造影显示出血部位后，将导管插到所需部位再灌注血管加压素(每分钟0.1～0.3U，而后根据再次造影了解血管及临床反应而调整其滴注速度)可以持续灌注18～24小时，甚至3～5日，然后逐渐减量以至停药，认为有一定效果。

　　2.3.1.2.手术治疗

　　适应证：突然大量呕血1500ml以上，经6-8小时的非手术治疗无效;或出血合并穿孔者。手术方法：应根据出血的部位、程度、病人全身情况和对手术的耐受性采取相应的手术，如从简单的胃外血管结扎，迷走神经切断术及辅助手术，到胃部分切除和全胃切除术均可选择，但目前多选择迷走神经切断术加胃部分切除术。全胃切除要非常慎重，因死亡率高，术后并发症多，只限于个别大片黏膜的广泛出血，或手术后再次出血者。

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