膈疝的治疗

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　　1.治疗概要：膈疝一旦明确诊断，应尽早施行手术治疗。应积极作好手术前准备，纠正休克。积极纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。对于损伤性膈疝，诊断明确后即应给予手术治疗。术后要观察及处理。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则

　　2.1.1.先天性膈疝一旦明确诊断，应尽早施行手术治疗，以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄。婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管，以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术，疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁，因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难，切除多余疝囊后，用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如，可采取进胸或进腹途径。胸部切口手术野显露较好，便于分离粘连和回纳腹内脏器，膈肌的修复也较方便。膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合。如膈肌缺如较大，可在膈肌附着胸壁处游离后，按上述方法修复膈肌缺如，必要时可覆以合成纤维织片加固缝合。采用经腹途径则取正中腹直肌切口，回纳腹腔脏器后，经膈下缝补膈肌缺损。腹部切口仅缝合皮下和皮肤，待术后7～10天再缝合腹膜，术后胃肠减压及肛管排气极为重要。

　　2.1.2.损伤性膈疝胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，并作必要的手术。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。

　　2.2.术前准备

　　2.2.1.积极纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

　　2.2.2.加强应用抗生素控制呼吸道感染。对于存在气促、呼吸困难及紫绀患者，术前应给予吸氧，同时积极清除呼吸道分泌物。

　　2.2.3.术前适当补充胶体以纠正贫血或低蛋白血症，可酌情输注全血、血浆或白蛋白。

　　2.2.4.术前当日放置胃肠减压管，抽吸胃内容物以减少对心脏压迫及预防术后腹胀。

　　2.2.5.对于损伤性膈疝，术前应注意是否存在复合性损伤，如发生休克应根据休克的类型给予积极的抗休克治疗。

　　2.3.治疗方案

　　2.3.1.非手术治疗

　　2.3.1.1.禁食，胃肠减压，减少对心肺压迫。

　　2.3.1.2.积极纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，注意补充电解质。

　　2.3.1.3.应用抗生素控制感染。

　　2.3.1.4.中低流量吸氧。

　　2.3.1.5.适当补充胶体以纠正贫血或低蛋白血症。

　　2.3.1.6.对气促、呼吸困难及紫绀患者，注意清除呼吸道分泌物。

　　2.3.2.手术治疗

　　手术指征：对于先天性膈疝.如临床无明显症状可等待年龄稍大后再行手术治疗;如出现肠梗阻或幽门梗阻等症状，经禁食、胃肠减压症状不缓解者可给予急症手术治疗;如出现心、肺压迫症状，包括心悸、气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等，不论年龄大小均应早期给予手术治疗。

　　对于损伤性膈疝，诊断明确后即应给予手术治疗。

　　2.4.术后观察及处理：

　　2.4.1.一般处理

　　2.4.1.1.清醒后取半卧位以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有助于膈肌伤口的愈合。

　　2.4.1.2.常规应用抗生素，预防感染。如疝入胸腔内的腹腔脏器已穿孔或绞窄，应给予较强的抗生素、灭滴灵等治疗，预防脓胸发生。

　　2.4.1.3.术后给予持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。

　　2.4.1.4.肠蠕动恢复前，给予静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进食流质。

　　2.4.1.5.鼓励病人咳嗽，超声雾化吸入，预防呼吸道并发症。

　　2.4.1.6.保持胸腔引流管通畅，防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。

　　2.4.2.并发症的观察及处理

　　2.4.2.1.血气胸术中肺组织损伤容易引起术后血、气胸，因此在手术过程中应仔细小心，避免损伤肺脏等重要脏器。对损伤性膈疝尤其要注意探查肺脏、心脏及大血管，避免遗漏。术后给予积极胸腔引流、积极补充胶体等治疗，密切观察生命体征。必要时再次手术修补。

　　2.4.2.2.肺动脉高压。

　　2.4.2.3.肠坏死无论是先天性还是损伤性膈疝都有引起肠坏死的可能，术中注意探查避免遗漏。

　　2.4.2.4.术后食管反流。

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