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    免疫性血小板减少症的治疗

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      免疫性血小板减少症按危险性分级治疗。

      1.低危患者可以暂不治疗,临床观察。

      2.中危而出血症状不明显的患者也可暂不治疗,临床观察。

      3.危重或有明显出血倾向者,无论血小板减少程度如何,都应积极治疗:

      3.1.输新鲜血小板:作为严重出血时的紧急治疗。

      3.2.肾上腺皮质激素:优选。一般用泼尼松0.5~1mg/(kg·d),分2~3次或清晨一次口暇。若出血严重,泼尼松可用至2mg/(kg·d)口服或用甲泼尼龙10~30mg/(kg·d)或氢化可的松400mg/(kg·d)或地塞米松10~15mg/(kg·d)静脉滴注3~5d,待出血好转即开始阶梯法减量,约2周后改为泼尼松1mmg/(kg·d),以后逐渐减量,原则上先快后慢,整个疗程6个月左右。

      3.3.IVIG:对有严重出血者IVIG 0.4g/(kg·d),连用5d,或lg/(kg·d),用1d,严重者连用2d。必要时可以重复。IVIG慎用于IgA缺乏患者、糖尿病患者和肾功能不全患者,70%~80%的患者可提高血小板计数,但疗效维持时间短。IVIG阻断FCR对抗血小板抗体为抗GPⅡb/Ⅲa者有效,而抗体为GP I bα者不依赖FCR,故IVIG无效。

      3.4.睥切除:脾切除对慢性ITP的缓解率为60%~75%。

      3.5.免疫抑制药:激素治疗无效者可试用

      ①长春新碱每次1.5~2mg,加0.9%氯化钠注射液500ml避光缓慢静脉滴注,持续6~8h,每周1次;连用4~6周为1个疗程,②环磷酰胺2~3mg/(kg·d)口服或每次300~600mg/m2静脉滴注,每周1次。多在2~6周时起效,如8周无效可停药。有效者可继续用药4~6周;③硫唑嘌呤1~3mg/(kg·d),一般2个月后方可显效;④联合化疗。

      3.6.环孢素A(CsA):3~10mg/(kg·d)。

      3.7.抗Rh-D免疫球蛋白[抗-Rh(D)Ig]:推荐剂量25~50ug/kg,可ld或分2d静注。静注时间大于5min,根据血小板的反应程度可重复使用。抗D免疫球蛋白主要适应证与IVIG相同,但必须注意抗D免疫球蛋白仅用于Rh-(D)阳性ITP患者切脾前,对脾切除术后复发的ITP患者疗效较差。另外,抗-Rh(D)Ig升血小板作用较慢,故不作为紧急抢救时的一线治疗。本药无免疫抑制作用,对免疫低下者更适用;但疗效维持时间短,多在4周内,需维持治疗,对Rh阴性患者无效。

      3.8.其他药物:炔羟雄烯异恶唑(达那唑Danazol,DNZ),40O~800mg/d;lNFα3MU,每周3次。血浆置换。叶酸5~20mg/d、抗FCrRⅢ抗体GMAl6l,0.1~0.3mg/kg,iv,30min,1次。抗TNFαetanercept 0.4mg/kg(较大25mg),sc,每周2次。雷帕霉素1~2mg/d。

      4.HCV相关性免疫性血小板减少症:

      可用IL—1150mg/(kg·d),1~2周,可使血小板数正常,肝酶正常,抗血小板抗体转阴和病毒复制减少。但停药后1~3周.肝酶又升高,血小板又下降,应加抗病毒治疗,特别对病毒有复制者。

      5.难治性ITP:

      ①试用患者未用过的药物。

      ②同时联合应用血浆置换。

      ③利妥昔单抗100mg/w,4次,疗效与标最[375mg/(m2·w)]相同。

      ④促血小板生成药物TPO受体激动药艾曲波帕(eltrmbopag)25~50mg/d,3~4周后血小板仍<50×10^9/L 可增量至75mg/d,使血小板维持在≥50×10^9/L ,用药过程中检测肝功能;亦可用罗米司亭(Tpo拟肽,romipbstim,AMG531)lμg/kg,sc,每周1次,3~4周无效,增至3~10μg/kg,每周1次以刺激巨核细胞增生成熟产生血小板。血小板数≥400×10^9/L 时停药。如罗米司亭10μg/kg,应用4周,血小板数不升为无效应停药。其独特不良反应为致MF,停药后可恢复。

      ⑤重组TPO1mg/(kg·d),14d。

      免疫性血小板减少症的疗效标准

      1.基本治愈

      ①无出血症状;②血小板恢复正常;③持续2年无复发。如维持≥6个月视为缓解。(在定义缓解时,应至少检测2次血小板,其问至少间隔7d。

      2.显效

      ①无出血症状;②血小板恢复正常;③持续>3个月无复发。

      3.良效

      ①元或基本无出血症状;②血小板升至>50×10^9/L ;③持续3个月以上。

      4.无效(NR)

      血小板≤30×10^9/L ,或血小板增加不足基础水平的2倍,有出血。

      5.复发

      有下列之一:①CR后血小板又<100×10^9/L ,或出血;②CR/PR后血小板<30×10^9/L ,有出血。

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