恶性胸腔积液的治疗

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　　1.治疗概要：恶性胸腔积液其主要目的是减轻患者的疼痛和呼吸困难症状。胸腔内化疗是目前临床上治疗恶性胸腔积液最常见的方法。无骨髓抑制和消化道反应等.近年来广泛应用于MPE的治疗。复发可通过胸腔闭式引流术。胸膜固定术等治疗。

　　2.治疗：对于恶性胸腔积液的治疗，其主要目的是减轻患者的疼痛和呼吸困难症状，并预防胸腔积液反复发生，而不是杀灭胸膜腔的恶性肿瘤。

　　2.1.腔内化疗：胸腔内化疗是目前临床上治疗恶性胸腔积液最常见的方法，通过胸腔内化疗可直接杀灭癌细胞，达到梢除胸水的目的。其适用于胸水中癌细胞检查呈阳性的病例，不适于因肿瘤原发病灶或转移灶压迫血管和淋巴管而引起的胸水。通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎，致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用;还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。常用化疗药物有以下几种。

　　2.1.1.顺铂(DDP)：由于DDP可直接杀灭肿瘤细胞，并可刺激胸膜产生化学性胸膜炎，减少恶性胸腔积液渗出，所以DDP胸腔内灌注是目前治疗MPE优选且有效的方法之一，有效率在60%以上。常用剂量为40～60 mg加生理盐水50 ml胸腔内灌注。DP胸腔内给药治疗MPE时，有部分患者出现轻微骨髓抑制、肾毒性、胸痛及胃肠道反应，予对症治疗后皆可缓解。

　　2.1.2.卡铂(CBP)：CBP是第二代铂络合物，其抗癌活性与DDP类似，但毒副反应较少。CBP可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长，可直接杀伤癌细胞;而且可以溶栓再通小血管和淋巴管，促进积液吸收。其腔内注射治疗MPE的有效率在50%～80%。常用剂量为300～500 mg溶人生理盐水腔内注射。

　　2.1.3.DDP、硫代硫酸钠(STS)双途径化疗：此法主要用于肺腺癌、肺鳞癌合并恶性胸腔积液者，对于其他方法治疗效果不理想的恶性胸腔积液患者有时能够奏效。此法的目的在于提高药物在胸腔中的浓度，减少DDP的全身毒性，总有效率90%。用法为：胸腔灌注DDP500～1000 mg，静脉滴注STS(第1日，16～32 g;第2～3日，8～16 g)解救，即双途径化疗。

　　2.1.4.博莱霉素(bleomycin，BLM);BIM是一种抗癌抗生素，其控制MPE的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。用BIM 30～60 mg溶于生理盐水50 ml胸腔内注射，总有效率为81.97%。

　　2.2.生物免疫疗法：由于生物免疫制剂对机体刺激小，无骨髓抑制和消化道反应等.近年来广泛应用于MPE的治疗。常用药物有以下儿种。

　　2.2.1.白细胞介素2(IL-2)：胸腔内单独灌注IL 2或IL-2配台其他化疗药物胸腔内灌注治疗MPE是近年来采用的一种新的治疗方法。常用剂量在100万～200万U不等，使用时用生理盐水50 ml溶解，缓慢注入胸腔，每周1～2次，2～4周为一疗程，有效率为70%～90%。IL-2主要不良反应为发热，对血象及肝肾功能无明显影响。

　　2.2.2.干扰素(IFN)：采用IFN胸腔内灌注治疗MPE也是近年来采用的有效方法之一，配合全身化疗的基础上，胸腔注射IFN-a2b，600万U/次，每周2次，共2周.有效率为64.29%。

　　2.2.3.肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)和淋巴因子激活的杀伤细胞(IAK)：目前研究证实，从恶性胸腔积液中分离自体TIL和LAK体外扩增3～4周，重新输入胸腔，治疗总有效率为50%～80%。经TIL治疗后，多数患者精神好转，食欲增加，睡眠改善，体力增强，外周血白细胞增加，T细胞亚群中1 CD4升高、CD8下降、CD4/CD8比值升高，胸液中癌胚抗原水平不同程度下降，腺苷脱氨酸活性升高，部分患者胸水癌细胞消失。

　　2.2.4.短小棒状杆菌(CP)：CP是厌氧的革兰阳性杆菌，其表面的类脂质有显著的免疫刺激作用，促使恶性胸腔积液中的淋巴细胞DNA合成，释放单核细胞活化因子，激活吞噬细胞，增强其对肿瘤细胞的杀伤作用。胸腔内注入CP，通过刺激胸膜组织中大量的巨噬细胞产生化学性反应而使胸腔快速粘连，即引起化学性胸膜炎，使胸膜纤维化、粘连，较大限度地减少和阻止胸液的渗出，治疗恶性胸腔积液的有效率达84%～90%。CP的常用剂量为：7～14 mg加入生理盐水40～60 ml中，于胸水引流后注入胸腔。

　　2.3.引流：多数恶性腔腔积液单纯胸腔穿刺术后11～3d复发，约97%在1个月内复发。胸腔闭式引流术，可置管数日至数周，导致胸腔闭塞，改善积液数周至数月。注入细胞毒药物或硬化剂疗效优于单用引流。胸腔闭式引流术可在注入硬化剂前较大限度地增加胸膜表面积，以利于胸膜炎性粘连，硬化剂可使脏层和壁层胸膜粘连以消灭胸膜腔。一般认为产生胸膜炎的机制为化学刺激所致。四环素可促进间皮细胞释放一种成纤维细胞的生长因子样物质，阿的平可促使纤维蛋白原沉积。博来霉素是一种高效能药物，对组织无刺激，作用机制还不完全清楚，该药的抗肿瘤活性对恶性胸腔积液治疗的作用很小或无作用。。

　　2.4.胸膜固定术：胸膜固定术也称胸膜闭锁术，即向胸膜内注入硬化剂引起化学性胸膜炎，从而使胸膜粘连固定，使胸腔积液增长缓慢或不再增长，此法适用于那些对全身或局部抗肿瘤药物治疗无效及一般状态良好、预计寿命超过1～2个月、能够获得满意的肺膨胀患者。目前常用的胸膜硬化剂有以下几种。

　　2.4.1.滑石粉：采用滑石粉胸膜内用药治疗恶性胸腔积液已有60余年历史，至今仍在使用。据统计，治疗有效率达90%以上，是较理想的黏着剂。应用时经内镜向患者胸膜腔内均匀喷撒滑石粉，能获得完全、持久的胸膜固定。

　　2.4.2.四环素及其衍生物：四环素是较常见的硬化剂。具有价格低、毒性小、耐受好、不影响抗癌药物作用的优点，又兼有抗菌作用等特点。四环素可以刺激间皮细胞释放对纤维母细胞活性的生长因子样物质，可致胸膜粘连。其治疗恶性胸腔积液的有敢率在70%以上，治疗效果和用药剂量呈正相关。近几年，用四环素衍生物强力霉素或米诺四环素取代四环素治疗，疗效优于四环素。

　　2.4.3.红霉素：红霉素胸腔内注射可使胸膜产生局部化学性炎症，从而导致胸膜粘连，以达到治疗的目的。动物实验证实，胸腔注射红霉素后，恶性胸腔积液中的白细胞计数增加，胸膜表而出现炎症和成纤维细胞增生。l g红霉素溶入5%葡萄糖注射液30 ml中.注入胸膜腔内，进行胸膜腔粘连治疗，总有效率为84.6%。

　　近年来.治疗恶性胸腔积液的方法有很多，都取得了一定的效果，但几乎所有的治疗药物都有不同程度的副反应，如化疗药物的毒副反应、生物免疫制剂引起的发热、硬化剂引起的剧烈疼痛等，都对晚期肿瘤患者造成一定的伤害，因此，治疗应寻找那些无毒副反应、无创伤性、不绐患者造成痛苦的药物，这是今后努力的方向。

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