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    强直性脊柱炎

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    强直性脊柱炎的检查诊断

      强直性脊柱炎诊断:

      本病主要依靠临床表现来诊断,如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎,且骶髂关节为本病最常受累部位,故临床凡疑似强直性脊柱炎者,均需摄骨盆X线正位像。骶髂关节CT或MRI检查敏感性高,可早期发现骶髂关节病变。CT能较满意地显示骶髂关节间隙及关节面骨质,发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。

      诊断标准:

      典型患者根据其症状,结合X线典型的骶髂关节炎/竹节样变可作出诊断。然而,对于轻度(Ⅱ级),有时甚至是中度(Ⅲ级)X线骶髂关节炎,诊断常有困难。

      1984年修订的纽约AS的诊断标准见下。该标准尚缺乏对早期患者诊断的敏感性。如果患者表现符合欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)制定的脊柱关节病分类标准,应进行随访,以免延误诊断和治疗。

      强直性脊柱炎的纽约修改标准(1984)

      1.诊断

      (1)临床标准:①腰痛、僵3个月以上,活动改善,休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

      (2)放射学标准:双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级。

      2.分级

      (1)肯定强直性脊柱炎:符合放射学标准和l项以上临床标准。

      (2)可能强直性脊柱炎:①符合3项临床标准;②符合放射学标准而不具备任何临床标准。(应除外其他原因所致骶髂关节炎)

      (一)体征

      体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎以及肌腱附着端炎。

      (1)骶髂关节炎的检查。

      1)骶髂关节定位试验:患者仰卧,检查者右手抱住患者两腿膝卜部,使髋关节屈曲至直角位置,小腿自然地搁在检查者右臂上,检查者左手压住膝部,使患者骨盆紧贴检查台,令患者肌肉放松,以两大腿为杠杆,将骨盆向左和向有挤压。如存在骶髂关节炎时.患者受挤压时疼痛减轻,而拉开时疼痛较明显。

      2)“4”字试验:患者仰卧,一腿伸直,另一腿屈膝,足置对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂嵴,另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时臀部发生疼痛,提示屈侧骶髂关节病变。

      3)髂关节压迫试验:直接按压骶髂关节,如局部出现疼痛,提示该关节受累。

      4)髂嵴推压试验:患者仰卧,检查者双手置其髂嵴部,拇指置于髂前上棘处,手掌按髂结节,用力推压骨盆,如骶髂关节疼痛,提示该关节病变可能。

      5)骨盆侧压试验:患者侧卧,检查者按压髂嵴,如骶髂关节疾患则出现疼痛。

      (2)脊柱和胸廓的检查:随着病情进展,脊柱生理曲度逐渐消失。由于椎问韧带钙化,肋胸、肋椎横突关节受累,脊柱、胸廓活动度逐渐减少。有的时候脊柱炎症所致椎旁肌肉痉挛而引起的疼痛,可使脊柱活动受限,这时并非骨性强直所致。

      1)Schober试验:令患者直立,在背部正中线髂嵴水平做一标记为零,向下5cm做标记,向卜10cm再做另一标记,然后令患者弯腰,测量两个标记问的距离,若增加少于4cm,提示腰椎活动度降低。

      2)指地距:患者直立,弯腰、伸臂,测量指尖与地面距离。

      3)胸廓活动度:患者直立,用刻度尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸嗣差。小于2.5cm者为异常。

      (3)附着点病变的检查:由于韧带/肌腱与骨接触点炎症,早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节,以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。

      (二)实验室检查

      (1)RF应为阴性,HLA—B27 90%左右应为阳性,Ig(IgA/IgG/IgM)可能升高。

      (2)病情活动时,ESR快,CRP高,偶有贫血及血小板增多。

      (三)放射学检查

      1 X线检查

      ①骨盆正位像:AS最早的变化发生在骶髂关节。所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎,且骶髂关节为本病最常受累部位,故临床凡疑似强直性脊柱炎者,均需摄骨盆正位像。按强直性脊柱炎的纽约标准,X线骶髂关节炎分5级,即:0~Ⅳ级。0级为正常,I级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层扫描(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。磁共振成像技术(MR1)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,值得注意。

      ②脊柱X线片:X线片腰椎正、侧位像:有助于对骶髂关节变化的估计。此外,腰椎正、侧位像还有助于除外临床上易与本病混淆的疾患,如椎间盘病变、脊柱先天性疾病、感染性疾病以至肿瘤等。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期脊柱骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”,脊柱竹节样变为本病特征性表现之一。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)可有骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。

      2.CT检查

      CT分辨率高,层面无干扰,有利于发现骶髂关节轻微的变化,适于本病的早期诊断,以及随访了解病情变化。CT骶髂关节炎分级,参考x线分级标准。

      (四)分类标准

      本病主要依靠临床表现来诊断,如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。目前国内外仍沿用1984年修订的纽约分类标准。

      A诊断

      l.临床标准

      (1)下腰痛持续至步3个月,活动(而非休息)后可缓解;

      (2)腰椎在额状面和矢状面活动受限;

      (3)扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。

      2放射学标准x线双侧骶髂关节炎≥2缴或单侧骶髂关节炎3~4级。

      骶髂关节x线改变分期:

      0级:正常骶髂关节;

      I级:可疑或极轻微的骶髂关节炎;

      Ⅱ级:轻度骶髂关节炎,局限性的侵蚀、硬化,关节边缘模糊,但关节问隙无改变;

      Ⅲ级:中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下一项(或以上)变化:近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直;

      Ⅳ级:严重异常,骶髂关节强直、融合,伴或不伴硬化。

      B分级

      l.肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准。

      2.可能强直性脊柱炎

      (1)符合3项临床标准。

      (2)符合放射学标准而不具备任何临床标准(除外其他原因所致骶髂关节炎)。

      欧洲脊柱关节病研究组标准:

      炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

      对一些暂时不符合1984年修订的纽约AS诊断标准的患者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行治疗,并随访观察。

      鉴别诊断

      (一)机械性腰痛

      判断是否为炎性腰痛.是鉴别机械性腰痛与AS腰痛的关键。AS炎性腰痛有以下特点:①腰背痛发生在40岁以前;②缓慢起病;③症状持续至少3个月;④腰背痛晨起明显;⑤腰背痛在活动后减轻或消失。机械性腰痛一般在活动时加重,休息时减轻。

      (二)类风湿关节炎

      强直性脊柱炎常伴有外周关节炎,易与RA混淆。

      (三)髂骨致密性骨炎

      本病常见于经产妇女,其主要表现为慢性腰骶都疼痛和发僵。诊断主要依靠x线前后位平片,在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,即局限于髂骨面呈特征性扇形分布的高密度区,无关节面的破坏。

      (四)脊柱骨性关节炎

      常见于中、老年人,x线表现为椎体唇样增生,椎间隙不对称性狭窄,无韧带骨化、竹节样变,很少累及椎小关节。累及骶髂关节时主要表现为软骨下骨硬化、关节间隙狭窄及关节下部骨桥形成。

      (五)其他

      骶髂关节处感染,特别是结核和肿瘤,多为单侧,影像学有其特征对鉴别诊断有一定的帮助。

    名词解释
    • 骶髂关节炎

      骶髂关节炎是骨关节炎的一种分支,大多数的骶髂关节炎是由与年龄增加的退行.... 详细»

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    参考文献
      《常见病中医护理常规》张素秋,孟昕,李莉主编
      《小儿内科学》 黄绍良等主编
      《呼吸病》 (美)米勒著
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《骨科疾病诊断标准》 李锋,冯建书,聂喜增主编
      《风湿免疫内科》 胡大一,栗占国主编
      《临床常见疾病保健与治疗》 焦海锋等主编
      《内科治疗学》 孙明著
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