急性肺栓塞的治疗

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　　1.治疗概要：急性肺栓塞主要用于高危患者，对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。可以给予链激酶250 0001U静脉负荷。抗凝治疗。按体重调整剂量皮下给药并且无需监测的选择性X a因子抑制剂磺达肝癸钠。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

　　2.治疗：

　　2.1.急性肺检塞的溶栓治疗

　　溶栓治疗是急性肺栓塞的一线治疗，主要用于高危患者，对非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗，不用于低危患者。随机试验已证实，溶栓治疗可迅速缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益。

　　可以给予链激酶250 0001U静脉负荷，给药时间30min，继以1000001U/h维持12～24 h，或者予150万IU静滴2 h。尿激酶4 400 IU/kg静脉负荷量10 min，继以4 400 IU/(kg·h)维持12～24 h或者予300万IU静滴2 h。rt-PA 100 mg静滴2 h或者0.6 mg/kg静滴15 min(较大剂量50 mg)。

　　约92%急性肺栓塞患者对溶栓治疗有反应，表现为36 h内临床及超声心动图的改善。症状出现48 h内溶栓获益较大，但溶栓治疗对症状发生6～14 d的患者仍有效。虽然症状改善迅速，溶栓相比肝素所带来的血流动力学益处在最初的几天显现。治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转在溶栓治疗及肝素治疗的患者中不再有差别。

　　溶栓治疗的副反应主要是带来出血风险，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。随机试验的数据表明，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性发生率为1.8%。最近的多项研究中，危及生命的大出血已发生率已经下降，可能与近10年来采用无创手段确诊肺栓塞有关。

　　急性肺栓塞溶栓治疗的禁忌证为：任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中;6个月内缺血性卒中;中枢神经系统损害或肿瘤;近期(3周以内)重大创伤/手术头部外伤;1月内胃肠道出血;已知出血。相对禁忌证为：6个月内短暂缺血发作;口服抗凝药;孕妇及产后1周;不可压迫的穿刺;创伤性复苏;顽固高血压(收缩压>180mmHg);进展性肝脏疾病;感染性心内膜炎;活动性溃疡。对于并发心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无禁忌证。

　　2.2.急性肺栓塞的抗凝治疗

　　2.2.1.初始抗凝治疗：抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中有重要地位。肺栓塞患者应该立即给予抗凝治疗。肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发检塞事件。

　　快速抗凝只能通过非口服形式给药，如静脉普通肝素。皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝素。考虑未治疗患者较高的死亡率，在怀疑急性肺栓塞患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。除高危出血患者及伴有严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素优于普通肝素，府作为初始治疗之选。

　　2.2.1.1.普通肝素：予80U/kg静脉负荷，然后18U/(kg·h)静滴。随后肝素的剂量调整应根据APTT结果而定，使APTT维持在正常对照的l.5至2.5倍。应在静脉负荷治疗4～6h后检测APTT，然后每次剂量调整后3 h复查，或达到目标治疗剂量后每天复查1次。但是APTT不是肝素抗凝强度的理想指标。因此，如果抗X a因子水平不低于0.35 IU/ml，没必要增加滴注速度超过1 667 U/h(相当于40 000 U/d)以上，即使APTT低干治疗范围。

　　2.2.1.2.低分子肝素：应谨慎用于肾功能不全患者，其剂量调整需依据抗X a因子水平。静脉普通肝素对严重肾功能损害(肌酐清除率<30 ml/min)急性肺栓塞患者是优选的初始抗凝方案，因其不经肾脏代谢，而且对于高出血风险患者，其抗凝作用可迅速被抑制。对其他急性肺栓塞患者，低分于肝素可替代普通肝素。无需监测。具体剂量如下：依诺肝素，1.0 mg/kg，每12 h一次，或1.5 mg/kg，qd;亭扎肝素，175 U/kg，qd;或者磺达肝素，5 mg，qd(体重<50 kg="" 7="" 5="" mg="" qd="" 50="" 100kg="" 10="" mg="" 9="" d="">100 kg患者)。对于接受低分了质量肝素治疗的患者，不需常规监测抗X a因子水平，但对于急性肾功能衰竭和妊娠的患者，这些指标就应监测。

　　普通肝素和低分子肝素的副反应主要是引起血小板减少症(heparin inducedthrombopenia，HlT)的风险，所以监测血小板计数是非常必要的。

　　按体重调整剂量皮下给药并且无需监测的选择性X a因子抑制剂磺达肝癸钠(Fondaparinux)，可作为低分子质量肝素的替代药物。

　　由于磺达肝癸钠的半衰期长达15～20 h，可以一天一次皮下给药。目前尚没有发现接受磺达肝癸钠治疗的患者发生HIT，因此不必监测血小板计数。磺选肝癸钠的禁总证为肌酐清除率小于20 ml/min的严重肾功能衰竭。

　　普通肝素、低分子质量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续5 d以上。维生素K拮抗剂(VKAs)应尽早应用，较好在抗凝剂治疗的当天开始应用。当国际标准化比值(INR)连续两天以上维持在2.0～3.0时，非口服抗凝剂应停止应用。如果开始使用华法林，起始剂最较好为5 mg或者7.5 mg，而不要过高。华法林对于年轻(小于60岁)患者或者健康的院外患者而言，起始剂量通常为10 mg;而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5 mg。随后的治疗剂量应根据INR进行调整，使其维持在2.5左右的水平(2.0～3.0)。

　　快速起效的口服抗凝剂可替代非口服抗凝剂作为VTE的起始治疗药物。一些新的口服抗凝药物，特别是因子X a和Ⅱa因子抑制剂，无须监测，正处于临床评价阶段。

　　2.2.2.长期抗凝治疗：急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。大部分患者应用维生素K拮抗剂，而针对肿瘤患者，低分子质量肝素可安全有效地替代维生素K拮抗剂。应用维生素K拮抗剂应使INR维持在2.5左右(2.0～3.0)。由暂时或可逆性危险因素导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月，对于不明原因的急性肺栓塞患者建议抗凝至少3个月，对于再次发生的不明原因的肺栓塞患者建议长期抗凝。

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