急性坏死性筋膜炎的治疗

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　　1.治疗概要：急性坏死性筋膜炎必须及早进行广泛切开、彻底清创引流，并选用敏感抗生素。积极进行抗休克治疗，并及时纠正酸中毒、低蛋白血症及贫血等。外科治疗、抗生素治疗、局部创面处理、全身支持疗法、高压氧治疗等。

　　2.治疗：坏死性筋膜炎一经确诊，必须及早进行广泛切开、彻底清创引流，并选用敏感抗生素，这是治疗的基本原则，早期诊断、尽早手术并加强围手术期综合支持治疗是提高治愈率的关键。该病极易出现休克及多器官受损，应严密监测生命指征的变化，积极进行抗休克治疗，并及时纠正酸中毒、低蛋白血症及贫血等。

　　2.1.急性坏死性筋膜炎的外科治疗：坏死性筋膜炎早期以急性水肿为主，皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织液压力异常升高，局部应尽早切开清创，切除全部无活力组织，减胀引流，清创必须彻底。该病发展异常迅速，其预后取决于是否能及时广泛切开引流。曾有报道统计在起病6d后做广泛切开引流者，病死率高达50%以上，而起病2d内广泛切开引流者无死亡病例发生。

　　急性坏死性筋膜炎手术时应在病变部位多处纵深切开并达深筋膜，将匍伏潜行的皮肤完全敞开，以达到充分的引流的目的;术中务必彻底清除坏死组织，直至有出血的健康组织为止，但应尽可能保留正常的神经血管。清创后创而宜用过氧化氢溶液冲洗，使组织氧化还原电位差升高，形成不利于厌氧菌生长的微环境，以控制感染的蔓延和扩散。最后放置乳胶管，乳胶管放置应抵达脓腔深部及各引流切口，切勿留有无效腔，以利冲洗引流。因该病病变皮下呈深坑道状，一次很难彻底清除，应多次清创。当创面感染控制，肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面，创面可在二次手术时给予薄层皮片、转移皮瓣和人造皮片覆盖。McNeeley等报道人造皮片覆盖创面在预防继发感染等方面是可行的。近年来，有研究认为早期多位点切开引流优于早期彻底清创，分次清创使坏死皮肤在敏感抗生素的应用下可成为创面的良好覆盖物，以防止二重感染。

　　2.2.急性坏死性筋膜炎的抗生素治疗：坏死性筋膜炎病原菌毒力强，具有很强的侵袭力，部分患者可迅速出现脓毒血症、中毒性休克，除广泛切开引流外，还应选用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，并静脉、联合、足量用药。在细菌培养和药敏试验结果报道以前，宜联合应用抗菌药物，以后再根据细菌培养和药敏试验结果及时调整，亚胺培南西司他丁钠(泰能)联合甲硝唑是临床上广泛应用多种病原体所致的和需氧/厌氧菌引起的混合感染的优选药物。细菌培养应反复多次、多处取标本以提高阳性率;根据血、创面分泌物培养药敏结果及时调整抗生素，一旦感染控制，体温、血白细胞计数恢复正常，应注意停用抗生素，以防止二重感染的发生。

　　2.3.急性坏死性筋膜炎的全身支持疗法：全胃肠外营养，少量多次输入新鲜血液，给予高蛋白、高热量、高营养饮食，及时补充电解质，以补充负氮平衡及提高其抗病能力。急性坏死性筋膜炎患者常处于高代谢状态，其基础代谢率增加50%~150%.同时由感染引起的胃肠道功能紊乱可致代谢营养障碍，故给予必要的静脉营养是有重要临床意义的。由于细菌毒素直接损害皮肤和筋膜的血管内皮细胞，形成微小血栓，导致所供区域缺血，抗凝药或其他改善微循环的药物可在一定程度上减小坏死组织范围，有利于较大程度地保存组织活性，可应用大量免疫球蛋白静脉冲击治疗，可用封闭抗体阻断Fas及其配体的结合，提高机体的非特异性免疫力，对于急性期的治疗具有重要的作用。

　　2.4.急性坏死性筋膜炎的局部创面处理：早期伤口暴露，持续冲洗加湿敷。以0.2%碘伏60ml+生理盐水3000ml放入3L袋内，24h低流量持续冲洗，伤口敷盖1~2层浸有康复新液的纱布，保持纱布湿润;皮下组织与筋膜间、各引流口间以纱布条隔开;病情控制后或恢复期改换康复新液冲洗及换药，直至创面痊愈。

　　2.5.急性坏死性筋膜炎的高压氧治疗：对产气荚膜梭状芽胞杆菌感染有效，而对非梭状芽胞杆菌无效，甚至有害。高压氧可提高机体组织氧含量，提高机体的免疫功能，增强白细胞的吞噬作用，抑制厌氧菌的感染，还可提高维持组织活力所需的物质，有利于侧支循环建立，从而改善组织微循环，加快组织的愈合，同时能有效控制感染，是一种有临床意义的辅助治疗。

　　总之，急性坏死性筋膜炎发病因险，各科医师应该加强对该病的认识，使患者得到正确诊断、及时治疗，提高患者的存活率。近年来该病发病率有剧烈增长的势头，本病早期表现不明显，容易延误诊治，而且病死率高，故临床应予以高度警惕。

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