妊娠合并心血管系统疾病的诊断

　　1.诊断检查：

　　1.1.首要检查

　　1.1.1.心电图检查 不同类型的心脏病，心电图有不同的变化。因此，心电图在心脏病的诊断上有着重要的意义。

　　二尖瓣狭窄：轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高压时，显示右心室增大，电轴右偏。病程晚期常有严重的心律失常，妊娠合并心血管系统疾病的检查如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。

　　二尖瓣关闭不全：P波增宽>0.11秒，有切迹，右心室肥大;后期可有心房颤动。

　　房间隔缺损：心电图变化有三类主要表现：完全性右束支传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞和右心室肥大，伴心电轴右偏。此外P波可能增高，显示有右心房增大，PR间期可能延长。

　　1.1.2.超声心动图 超声心动图是一种非侵入性的检查方法。包括M型超声、二维超声、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒血流显像。此法可经胸壁探测心脏各腔厚度、心脏活动情况和大血管的大小及相互联系，有助于临床诊断及疗效分析。

　　二尖瓣狭窄：二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气球状，瓣尖的前后叶距离明显缩短，开口面积减小。M型超声可见舒张期充盈速率下降，正常的双峰消失，E峰后曲线下降缓慢，二尖瓣前叶，后叶于舒张期呈从属于前叶的同向运动，即所谓城垛样改变。左心房扩大，右心室肥大及右心室流出道变宽。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过二尖瓣。

　　二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣膜增厚、粘连、钙化，瓣口狭窄，左心房、右心室扩大，妊娠合并心血管系统疾病的诊断心房可见血栓;多普勒超声示二尖瓣下舒张期湍流频谱。

　　1.1.3.彩色多普勒超产诊断技术 是20世纪70年代开始用于检查心内血流动力学的无创伤性新技术。是最新的多普勒超声诊断技术，一般以朝向探头运动的血流为红色，背离探头的运动血流为蓝色;当血流仍朝向探头但存在湍流时显示黄色(红与绿的混合色)，而背离探头的血流存在湍流时显示为青色(蓝与绿的混合色)。此外，以色彩的亮度显示血流速度，颜色越明亮、血流速度越快。临床主要用于诊断瓣膜关闭不全、心内分流、心脏功能和研究生理及病理状态下的血流动力学。

　　二尖瓣关闭不全：妊娠合并心血管系统疾病的诊断可在彩色多普勒血流显像上，见到收缩期由左室经过二尖瓣进入左房的五彩镶嵌的血流信号。

　　主动脉瓣关闭不全：彩色多普勒血流显像的灵敏度和特异性均较高，表现为舒张期起自主动脉瓣口向左室腔内延伸的返流信号，探头置于心尖位时，多呈红色火焰状(少量)或五彩镶嵌反流束。

　　主动脉瓣狭窄：主动脉瓣口收缩期见五彩镶嵌的射流束，频谱多普勒收缩期呈负向高速湍流。

　　1.2.次要检查

　　1.2.1.胸部X线检查 X线检查可显示心脏及心脏各腔、大血管的大小、形态、位置的变化及心脏淤血、肺淤血的多少，为诊断提供重要征象的线索。由于孕期(特别是在孕期前3个月)X线检查有致畸作用，故除非必要，一般避免此项检查，因此临床上只作为手术治疗前后和随诊观察的检查手段之一，检查时注意用铅衣保护胎儿。

　　二尖瓣狭窄：

　　心脏X线后前影：心脏左缘中段丰满，右缘右心房之上左心房凸出成双弓;

　　心脏X线右前斜位：食管下段受左心房压迫向后移位，肺动脉圆椎隆起。

　　二尖瓣关闭不全：X线检查示肺动脉干突出，左心房大，右心室大，左主支气管上抬，食管可见左房压迹。肺上部血管影增多、增粗，肋膈角可见Kerley's B线。

　　1.2.2.放射性核素检查 核心脏病学检查具有无创，重复性好，结果可靠等特点。门控核素心肌显像技术能可靠地反映心肌的血流灌注状况，同时它可获得左心室整体及局部室壁运动，左室射血分数及室壁增厚率等参数，妊娠合并心血管系统疾病的诊断在评价心肌血流灌注的同时可判断左室的功能变化。但为了防止孕期放射线对胎儿的不利影响，妊娠期应避免进行放射性核素的检查。

　　1.2.3.心脏导管检查 心导管检查是将一根有一定韧性的不透X线的塑料导管，由周围血管送到心脏和大血管的指定部分，根据其行走途径、压力、血氧含量来分析压力曲线波形，计算各项参数而进行诊断的一种重要的检查方法。心导管检查同心血管造影相结合，是诊断复杂畸形常用的方法，主要用于临床各项资料不相符合而需要鉴别诊断：的疾病，例如室间隔缺损合并严重肺动脉高压，肺动脉狭窄。同时这两项检查也是先天性心脏病进一步明确诊断和决定手术前的重要检查方法之一。通过导管检查，可以了解心腔及大血管不同部位的血氧含量和压力变化，明确有无分流及分流的部位。由于孕期X射线对胎儿有致畸作用，妊娠期应尽量避免进行心脏导管检查。

　　1.2.4.心血管造影 通过导管检查仍不能明确妊娠合并心血管系统疾病的诊断而又需考虑手术治疗的患者，可作心血管造影。将含碘造影剂通过心导管在机械的高压下，迅速地注入心脏或大血管，同时进行连续快速摄片，或拍摄电影，观察造影剂所示心房、心室及大血管的形态、大小、位置，以及有无异常通道或狭窄、闭锁不全等。由于孕期X射线对胎儿有致畸作用，妊娠期应尽量避免进行心血管造影检查。

　　1.2.5.色素稀释曲线测定 将各种染料(如伊文思蓝、亚甲蓝等)，通过心导管注入循环系统的不同部位，然后测定指示剂在动脉或静脉血中稀释过程形成的浓度曲线变化，根据此曲线的变化可判断分流的方向和位置，进一步计算出心排血量和肺血容量等。根据以上的病史、体检及特殊检查得出的阳性体征，加以综合分析判断，以明确先天性心脏病的诊断D该检查操作复杂，妊娠期较少应用。

　　1.3.检查注意事项

　　1.3.1.心电图检查 检查前应安静休息5分钟左右，不能在跑步、饱餐、冷饮或吸烟后进行检查，这些因素都可以导致心电图异常，从而影响对疾病的判断。作饱餐试验及双倍二阶梯运动试验检查前，还应于检查当日禁食。

　　1.3.2.选择性心血管造影 检查前3~4小时禁食。认真练习医生教给的检查中所需要做的动作，如吸气、闭气，以配合检查。心脏导管检查不可用于选择手术适应证，判断手术效果及心脏功能者。

　　1.3.3.放射性核素检查术前注意事项

　　检查当日早晨清淡饮食。

　　检查前24小时停用所有影响心肌灌注的药物，包括β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、硝酸酯类(如硝酸异山梨酯)及钙通道阻滞剂(如硝苯地平)，进行潘生丁试验的患者停用甲基黄嘌呤等茶碱类药物，禁用咖啡因及含咖啡因的饮料至少24小时，在此期间患者若有心绞痛等心肌缺血发作的表现及症状，可用硝酸甘油含化或静脉给予硝酸甘油制剂，但至少检查前l小时应停用硝酸甘油制剂，否则妊娠合并心血管系统疾病的诊断应行急诊静息核素心肌显像检查或择期进行负荷核素心肌显像检查。

　　事先准备牛奶200ml左右，以便在负荷试验结束后饮用，主要是促进放射性同位素从胆囊排泄，减少对心脏下壁的影响。

　　2.诊断标准：

　　2.1.妊娠合并心脏病诊断标准 包括以下几点。

　　2.1.1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体格检查、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。

　　2.1.2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等临床症状。

　　2.1.3.有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律或交替脉。

　　2.1.4.心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。

　　2.1.5.X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。

　　2.2.根据生活能力分级 纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力(主观功能量)，将心脏疾病心功能分级如下。

　　2.2.1.Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

　　2.2.2.Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

　　2.2.3.Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即有症状如心悸、呼吸困难，或过去曾有心力衰竭史。

　　2.2.4.Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，妊娠合并心血管系统疾病的诊断为不能进行任何体力劳动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

　　2.3.根据客观检查分级

　　纽约心脏病协会(NYHA)依据客观检查于段(心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图检查等)，将心脏病变分级如下：

　　2.3.1.A级：无心血管疾病的客观依据。

　　2.3.2.B级：客观检查表明属于轻度心血管疾病患者。

　　2.3.3.C级：客观检查表明属于中度心血管疾病患者。

　　2.3.4.D级：客观检查表明属于重度心血管疾病患者。

　　3.鉴别诊断：

　　3.1.肺源性心脏病 俗称肺心病。是指主要由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。故临床上除特殊说明外的肺源性心脏病，均指慢性肺源性心脏病。病因以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最多见，占80%~90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

　　3.2.支气管哮喘(简称哮喘) 是嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性非特异性炎症。患者发病时会出现流清涕、咳嗽、呼吸困难、喘息等症状。支气管哮喘多为反复发病，大多与季节有关。妊娠合并支气管哮喘的发病率为0.4%~1.3%。

　　3.3.低血压的眩晕 由原发性低血压引起的眩晕常在早晨起床时发作，妊娠合并心血管系统疾病的诊断或以卧位、蹲位、半卧位突然直立时发作。其症状为不能久立，否则血压迅速下降，出现眩晕、眼前发黑、面色苍白、出汗甚至虚脱、暂时意识丧失而跌倒。如果眩晕发作时立即卧倒可以迅速缓解症状。低血压所致眩晕与内耳及脑部缺血有关，为轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕。表现为持续性头昏、无力、眼前发黑，当体位改变为直立时症状加重，伴有双侧耳鸣，但无听力减退。虽然直立时有眩晕及自主神经症状，但一般无自发性眼震，平衡功能亦正常。

　　3.4.中毒性呼吸困难 各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH值降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸困难;呼吸抑制剂如吗啡、巴比妥类等中毒时，也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢。

　　3.5.血源性呼吸困难 重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动后显著;大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。

　　3.6.神经精神性与肌病性呼吸困难 重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难;另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性碱中毒常伴有手足搐搦症。

　　3.7.功能性胸闷(即无器质性病支的胸闷) 在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉。经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸新鲜空气、思想放松、调节情绪，很快就能恢复正常。

　　3.8.围生期心肌病 本病为一种与妊娠有关的心脏病变。缺乏有效的预防手段，临床检查无特异性表现。治疗以对症治疗为主。但早期对妊娠合并心血管系统疾病患者开始积极治疗约可使50%的患者痊愈。部分患者对药物治疗反应欠佳，预后不良，对本病终末期患者，心脏移植仍将为患者提供生存的机会。本病患者尝试再次妊娠是严格禁止的。