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    肾脏损伤的治疗

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      治疗:对包括肾损伤在内严重多发伤的病人,经复苏一般情况稳定后,在检查确定损伤部位和性质的过程中,部分伤者往往出现伤情恶化甚至由此而丧生。如果将伤者立即送手术室,边复苏边准备手术探查,迅速控制出血,则能使许多伤者得以挽教。探查中如发现肾周围或腹膜后存在血肿时,于台上行大剂量1VU,有异脊者再进一步探查。

      在排除其他并发伤后,肾损伤治疗目的是较大限度地保存有功能的肾组织,减少并发症和死亡率。但如何才能达此目的,则仁者见仁,智者见智,颇有争议。

      1.非手术治疗:闭合性肾损伤,绝大多数属轻度伤,除其他伤需手术治疗外,均适于非手术治疗。具体方法是:①严格卧床休息,至少10天;②给予抗生素预防感染;③密切观察生命体征如血压、脉搏等变化,并检测m,以防大的内出血;④将病人每次排出的尿液留一部分于小玻璃瓶内,标明时间,按顺序置于床旁,观察血尿之变化;⑤如腰部出现肿块,以色笔描绘其界限,注意是否继续扩大;⑥伤后3~5周复查B超或IVU。

      2.手术探查:

      2.1.手术探查的适应证

      通常将探查适应证分为适应证和相对适应证。适应证包括持续性出血,如腹膜后广泛或搏动性血肿,多由肾实质破裂或血管损伤所致,cT扫描血肿大于700mL,或平均出血速度超过180mL/h者均应探查。相对适应证则有尿外渗、肾组织丧失生机、损伤程度不明确和肾动脉血栓形成等。以上仅系一般而言,是否探查还要依据损伤机理、损伤程度、有否严重并发伤及病人全身情况而定。

      2.1.1.枪弹伤

      枪弹伤有高速(>762m/s)和低速(<366m/s)之分,前者致伤由原发伤道、暂时空腔和冲击效应引起,故现代火器所致肾损伤特点是损伤广泛,伤势重,伴发腹腔或胸腔器官损伤多。作者曾用7只犬进行实验,以5.56zm M193弹丸击中动物腹部,造成肾损伤,其中10个肾为切线伤,伤处组织严重破坏,并有不同程度的组织缺损;3个虽然距伤道2cm,但肾脏有多处表浅裂伤和被膜下血肿口由此可以认为,肾脏枪弹伤,尤其高速枪弹伤,一经确诊,就应积极手术探查。事实证明,经探查者86.2%的肾得以挽救。

      2.1.2.刺伤

      刺伤属低速伤,伤道简单整齐,损伤程度轻,肾蒂伤少,腹腔脏器并发伤低,除非严重损伤外一般不予手术探查。观察期间,若病人出现以下情况时应进行探查:①严重失血,收缩压<1 3.3kPa,Hb<100g/L,严重血尿,腰部肿块进行性增大,虽经输血血压仍不平稳者;②腹内发生并发伤,伤口附近的肌肉出现紧张、压痛、反跳痛以及肠鸣音消失者;③影像学检查肾脏有明显异常者。

      2.2.探查时机

      尽早探查,至迟不超过伤后72小时。

      2.3.探查径路与控制肾血管

      为了能够探查肾脏和处理腹腔脏器并发伤,一般多主张采取腹正中切口,上起剑突下至耻骨聪合上。除非肾脏有严重的大出血必须先探查外,否则可先处理腹腔器官伤。然后将横结肠置于患者胸前的湿纱布垫上,并加以覆盖;小肠也置于腹腔外,显露后腹膜及Treitz韧带。

      肾脏手术探查时,控制肾蒂血管对防止术中大出血至关重要,使因出血须肾切除的56%降至18%,甚至不到10%,这就较大程度地保留了肾组织和肾功能。术中发现m肿限于肾血管主干、腹主动脉或腔静脉之前时,常常需阻断肾蒂血管,否则可经结肠外切开肾周围筋膜,以手指压迫肾实质,同样能达到止血目的。

      由于腹膜后血肿,解剖关系将有所变异,肠系膜下静脉可作为后腹膜切开的标志。沿其内侧自Treitz韧带至肠系膜上动脉起始处做一纵形切口,向下分离,显露腹主动脉之后,首先分离出横跨腹主动脉前的左肾静脉,将其向上牵拉,而后在腹主动脉和下腔静脉之间分离出右肾动脉,再依次分离出左肾动脉和右肾静脉。根据需要以橡皮带绕过受伤的肾脏血管,以便控制出血。最后切开肾周围筋膜,清除血肿,完全显露肾脏,仔细检查伤情。

      2.4.手术方法

      包括切除所有无生机的肾组织、仔细止血、严密缝合集合系统、以肾被膜或其他组织覆盖肾脏缺损处和腹膜后间隙放置引流。

      无生机的组织必须完全清除,直至切除边缘有活动出血为止.不然将会发生继发性出血和漏尿。但对肾被膜应尽量保留,以备将来覆盖肾组织缺损部位。肾实质内小动脉出血点.以4一O肠线“8”字形缝扎即可,而小的静脉出血在肾脏伤口缝合后则可止血。有时也可用明胶海绵覆盖肾脏断面以期止血。术中发现集合系统有破损者,应以4—0肠线连续严密缝合,以免以后漏尿;对缝合感到不放心时,可向肾盂内注入靛胭脂或亚甲蓝液,阻断同侧输尿管之远端,观察有否蓝色液体外漏c必要时可放置双J管。肾上极或下极广泛损伤时,肾部分切除是其指征,遵循上述原则切除无生机组织,缝扎出血点,缝合破裂的肾盏,用肾被膜或带蒂大网膜片覆盖创面。肾脏中部受伤时,切除无生机的组织,缝合破裂之肾盏,以3—0肠线间断或水平褥式缝合,而后在缝线下置肾周围脂肪组织或肌肉组织,结扎缝线,这既可加强缝线力量,又不致撕裂肾组织。

      对多发性深层肾裂伤的处理,特别是孤独肾,是临床医师颇感棘手的问题。近年来,不少医师曾采用聚乳酸羟基乙酸网(vicrylmesh)和聚乙醇酸网(polyglycol acid mesh)包裹破裂的肾脏,临床应用证实效果良好。然而这些材料价格昂贵,目前尚难以推广。为此我们曾用带蒂大网膜片和人的羊膜包裹破裂的肾脏,结果表明带蒂大网膜片优于既往所用的肠线兜。网膜取材方便,愈合后与周围粘连轻微,肾萎缩亦不明显。动物实验还证实,没有必要担心术后会产生高血压。1990年后我们采用带蒂大网膜片包肾治疗了14例多发性深层肾实质裂伤的病人,经近期观察,血压、静脉血肾素活性均于正常范围之内;IVU排泄功能良好,形态正常。而1990年前用肠线兜治疗的1 3例病人,2例术后发生高血压和肾萎缩。

      如果肾脏缺损过多而无法修补者,对侧肾正常时,可将损伤肾切除。

      肾静脉破裂时,给予缝合即可。肾动脉主干血栓形成或破裂,若能做到早期诊断,可手术取除栓塞或裂口修补。

      3.多发伤病人肾损伤的处理:多发伤意味着能量大,尿路罹伤率高,伤势重;尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2.48倍,而且肾损伤多在中度以上。多发性损伤的病人,因深度休克,血尿不严重,尿路损伤常被忽略,故多数病人得不到检查,只有43.8%能够完成IVU,与非多发伤的76.6%形成鲜明对比。鉴于此,对多发伤伴有肾损伤者,处理应采取较积极的措施。

      4.肾损伤伴腹腔其他脏器伤的处理:

      4.1.伴胰腺损伤:为了避免术后发生并发症,既往肾切除率高达33%。如处理得当,就能较大限度地保留肾组织。手术时应注意:①严密缝合肾脏集合系统,且张力不能过大:②将大网膜、筋膜或结肠置于肾和胰腺之间;③充分引流,而且两个引流分别从不同部位引出。

      4.2.伴结肠损伤:肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%,处理不当,极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿。目前所采取的处理原则:①75%由开放伤所致,故而积极手术探查。②术前影像学榆查难以对肾损伤做出分类时,应当剖腹探查,既可了解肾损伤的真实情况,又可使结肠损伤得到及时治疗。③肾损伤的处理原则与通常无异,即便有粪便污染依然如此,包括取除无生机的组织,止血、缝合集合系统、覆盖创面,肾被膜不能应用时,可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和肾脏伤较近者,应以大网膜片将其隔开。血管损伤者,并不因结肠伤而放弃修补。④放置引流。

      4.3.伴腔静脉损伤:这些伤员,伤势极其严重,往往由于致命出血而死亡c.为了挽救病人生命,关键在于各级抢救成员,从受伤地点起就应积极复苏,尽快送往附近医院;一旦患者人院,在积极抢救休克之同时经腹进行探查,靠近肾门处切开后腹膜,直达肾蒂血管或腔静脉,迅速控制出血,清理手术野,依据伤情给予修补。六、并发症

      肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命,或者使损伤的肾脏丧失的情况,如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性。肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后,个别例外。

      高血压足晚期并发症中最常见者,发病率为0.7%~33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素一血管紧张素系统活性增加,如肾蒂周围血肿、肾周同血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足,导致近球细胞及颗粒斑分泌。肾素增多而继发肾素性高血压。对此,应长期随诊观察。

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