十二指肠乳头旁憩室综合征的治疗

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　　治疗：

　　1.非手术治疗：

　　1.1.无症状的十二指肠乳头旁憩室，无须治疗。

　　1.2.ERCP检查有乳头旁憩室而胆胰管无病变者以及憩室较小、症状较轻者，可先用内科治疗，如饮食的控制，抗酸、解痉药物以及抗菌药物的应用，体位的改变，使十二指肠憩室得到引流，部分患者可使症状缓解。憩室颈部狭窄或粪石堵塞而致憩室发生梗阻可用内镜扩大憩室颈部并清除憩室粪石。

　　2.手术治疗：

　　2.1.适应证

　　2.1.1.有顽固性疼痛或梗阻性症状经姑息治疗无效，并排除其他胃肠道疾病者。

　　2.1.2.有出血、坏疽及穿孔者。

　　2.1.3.憩室直径大于2cm且压迫胆道及胰管。

　　2.1.4.憩室炎症波及乳头形成缩窄性乳头炎。

　　2.1.5.憩室伴有肿块性质不明。

　　2.1.6.乳头旁憩室合并胆道结石。

　　2.2.手术方式：十二指肠乳头旁憩室的外科手术大致有三类：憩室切除术、转流术以及各种内引流术、手术的原则是切除憩室同时处理其并发症，避免胆总管及胰管的损伤。

　　2.2.1.憩室内翻缝合术：较小的憩室或切除憩室有损伤乳头的可能时，做憩室折叠内翻缝合是最简单的外科治疗方法，用血管钳将憩室翻入肠腔内不切除，颈部予以缝合，使憩室不再脱出，无须打开肠腔，此类手术一般只适用于无出血、穿孔等并发症的较小的憩室。当憩室开口宽畅，若切除憩室将会导致十二指肠的巨大缺损，亦可行憩室折叠内翻缝合术，内翻术的缺点是未能去除憩室腔内可能存在的异位胃黏膜或胰腺组织，并且因憩室囊袋翻入肠腔内有感染和造成十二指肠部分梗阻以及出血的可能。

　　2.2.2.憩室切除术：对易于分离和暴露的憩室应优选憩室切除术。

　　具体操作方法有：①切除憩室时，应在憩室颈部距肠壁1.0cm处钳夹切断，避免过度牵拉，以’预防肠腔狭窄，断端双层内翻缝合，内翻组织不宜过多;亦可先将憩室颈部的浆肌层切开，结扎缝合黏膜及黏膜下层，切除憩室，外层间断缝合，憩室切除后，肠壁切口应与肠道的长轴相垂直的方向进行内翻缝合，以免发生肠腔狭窄。②切开十二指肠，从十二指肠腔内用Allis钳钳夹憩室底部全层黏膜，并向肠腔内牵拉，使憩室全层黏膜内翻入十二指肠腔内，再从颈部切断缝合，这种方法适合于在十二指肠外难以暴露又无明显炎症的憩室，有时可能要经十二指肠内外途径相结合的方法完成手术，以避免损伤十二指肠乳头及胆管。③乳头旁憩室伴发胆道或胰腺疾病的患者多需要切除憩室才能解除症状，此类憩室切除技术难度大，有损伤胰管的可能，损伤后可并发胆胰漏等严重并发症。若乳头开口靠近憩室颈部，比较安全的方法是切开胆总管放置导尿管，经乳头到达十二指肠内作为引导，在辨认和确保乳头无损伤的前提下做憩室切除;或者经十二指肠行Oddi括约肌切开成形术，同时放置导管于胆总管及胰管内作为引导，切除憩室术后保持胆胰管的充分引流，减少并发症。必要时胆总管内安放T形管及术中胆道造影，以证实胆道下段无狭窄。

　　操作中注意事项：①如发现乳头直接开口于憩室内或紧靠憩室边缘，或深入胰腺实质，或与周围严重粘连时，则应放弃行憩室切除术。②乳头旁憩室伴括约肌炎症狭窄、胆总管显著扩张者，在憩室切除的同时应加行括约肌成形术。③憩室切除过程中，一旦发现胆总管或胰管损伤，应立即修补，做胆总管或胰管十二指肠端侧吻合术，胰胆管内安放内支架，并做腹腔引流。

　　2.2.3.Oddi括约肌切开成形术：单纯乳头狭窄可以经内镜行Oddi括约肌切开术(EST)，憩室内乳头是内镜下Oddi括约肌切开的禁忌证。乳头旁憩室患者行开腹经十二指肠Oddi括约肌成形术是安全的，但单纯乳头切开其远期疗效差，再次手术率高。亦可将憩室纳入十二指肠腔，在十二指肠腔内施行憩室切除，然后做Oddi括约肌成形术。

　　2.2.4.十二指肠转流术：通过旷置十二指肠，防止食物进入憩室内滞留，是处理Lemmel综合征的一种简单、安全和有效的手术方法，有利于憩室炎的治疗和防止胆道感染，尤其适宜高龄十二指肠憩室患者。主要有以下三种方法：①BillrothⅡ式胃部分切除术。此法一般用于憩室包埋在胰腺组织、憩室周围紧密粘连、乳头开口于憩室的深部、憩室显露困难、切除憩室危险性过大，以及伴有胃十二指肠其他疾病的病例。该术式可以有效地防止食物在憩室内滞留，有利于憩室炎的治疗和防止胆道感染。②胃空肠Roun-en-Y吻合术。对于乳头旁憩室并发胆道梗阻，胆总管扩张的病例，可在幽门处切断胃并关闭十二指肠残端后，做胃空肠Roun-en-Y吻合。其目的是为了食物改道，避免食物及胆汁停滞于憩室内而引发胆管炎或胰腺炎，单纯胆总管十二指肠吻合或胆总管空肠吻合不能解除因胰管所致的问题。③保留幽门胆管、胃肠双改道术。一般适用于胆总管有明显扩张，以及憩室过大或寻找困难，剥离憩室时可能损伤肠道等病例。该方法的优点是既可使食物改道避免憩室炎症，又可使胆汁引流通畅，同时又保留了幽门括约肌的功能，避免了残胃排空障碍和流性胃炎，减少胆汁反流，有利于防止残胃癌的发生。由于胃大部切除及胃空肠Roun-en-Y吻合术操作简便，术后并发症少，且疗效较满意，故是治疗本病较满意的术式。

　　2.2.5.并发胆总管结石的治疗：应首先处理十二指肠乳头旁憩室。①可行憩室切除和憩室内翻缝合术，再切开胆总管取石。如胆总管远端无狭窄，可放置T管引流，10~14天后拔除。如胆总管远端狭窄，可行胆总管空肠Roun-en-Y吻合术胆道重建。②若十二指肠乳头旁憩室不能切除，应行十二指肠憩室化手术，再切开胆总管取石，放T管引流，10~14天后拔除。在临床工作中，治疗胆石病时，应注意有无十二指肠憩室并存，如有并发症，则应同时处理十二指肠憩室。

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