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    HIV感染的治疗

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      HIV感染的治疗概要:

      HIV感染要是抑制病毒在体内复制,停药后病毒可恢复其繁殖力。心理治疗、抗HIV药物、蛋白酶抑制剂等使用。各种机会性感染的病因治疗。


      HIV感染的详细治疗:

        治疗:至今无特效药,主要是抑制病毒在体内复制,停药后病毒可恢复其繁殖力,目前主张联合用药,就是所谓的鸡尾酒疗法,有人估计每天血浆中产生病毒的数量约10亿,其中每1~2天有50%被清除,如能联合用几种抗HIV的药,将病毒繁殖抑制至最低,这样可延长存活期,减慢发展至AIDS病的速度。

      对于艾滋病患者在治疗并发症后,可以立即开始抗HIV药物的联合治疗;对于HIV感染者何时开始抗HIV治疗,目前认为较好日机是CD4<350 mm3="" hiv="" rna="">30000~50000copies/ml。也就是说在早期HIV感染时CD4>350/mm3,HIV RNA<30000copies/ml,可以密切观察,预防和控制并发症,不一定立即用抗病毒药物。

      1.心理治疗:目前认为心理治疗很重要,有些HIV/AIDS患者一旦知道自己患病后,就缺乏继续生活下去的勇气,会自寻短见。如果医务人员能及时给予思想上的开导和帮助,情况就不一样,10年前国外也认为HIV迟早会进展为AIDS,而AIDS治疗与否最终不免一死。因此对抗HIV治疗并不积极,但近年来发现治疗后,AIDS患者能获免疫重建,可以提高生活质量,同时还减少传染性,患者可以重返工作岗位,对失望病人可请治疗后的患者现身说法教育病人,将会起很大作用的。

      2.抗HIV药物:

      2.1.核苷类逆转录酶抑制剂:

      2.1.1.叠氮脱氧胸苷(Azidothymidine, AZT)又名(Zidovudine,ZDV):其作用机制是抑制逆转录酶,减少HIV的复制,短暂使CD4淋巴细胞增加,延长进展至AIDS的存活期;早期应用可减少痴呆的发生率。近年发现在抗HIV阳性的妇女,如与lamivudine 3TC合用,可减少母婴垂直传播感染。副作用是周围白细胞粒细胞减少,还有贫血,胃肠不适,头痛和肌炎等。

      2.1.2.双脱氧肌苷(Dideoxyinosine,DD1):作用机制是抑制逆转录酶,减少病毒复制,副作用可发生致命性胰腺炎,另外尚有周围神经炎,后者于停药后可逆转,亦可导致药物性肝炎。临床用药是对AZT不能耐受,或用AZT后病情加重者。DDI亦有耐药发生,但较AZT少。剂量250mg3/日。

      2.1.3.双脱氧胞苷(Dideoxycytidine,DDC):在体外培养中作用同DDI,作用机制亦是抑制逆转录酶。副作用有皮疹、胃炎、肌痛、关节炎、发热、迟发性神经炎、胰腺炎和食管溃疡。副作用的发生和用药剂量相关。剂量0.75mg,3次/日。

      2.1.4.E4T(Stavudinc):作用机制同上,美国食品药物管理署(FDA)于1992年11月批准为第四种抗HIV药物,临床作用很像DDI,但有较好耐受性,与AZT有拮抗作用,如与DDI或DDC合用可使周围神经炎的情况加重。剂量40mg,2次/日。

      2.1.5.3TC(Lamivudinc):亦是逆转录酶抑制剂,单独应用很快产生耐药性,和AZT联合应用有协同作用,剂量150mg2 ~3次/口。

      2.1.6.ABC(Abacavir):作用机制同上,剂量300mg2次/日。

      2.2.非核苷类逆转录酶抑制剂:

      2.2.1.Nevirapine:可减少HIV-1RNA水平1.0~1.5log10,但单独用药后6~20周病毒变异对之产生耐药性。剂量200mg2次/日。

      2.2.2.Efavirenz:剂量600mg1/日。

      2.3.蛋白酶抑制剂:目前已有5种蛋白酶抑制剂,它们能抑制病毒复制约99%,其降血浆中病毒较AZT强,这些药如联合核苷类或非核苷类逆转录酶抑制剂两者有协同作用。剂量:

      2.3.1.Saquinavir 600mg,3次/d

      2.3.2.Ritonavir 600mg,3次/d

      2.3.3.Indinavir 800mg,3次/d

      2.3.4.Nelfinavir 750mg,3次/d

      2.3.5.Amprenavir 1200mg,2次/d

      其缺点是:①口服生物利用度不高;②与血浆蛋白结合,其中有些和α-1-酸糖蛋白有高亲和力,阻止它进入细胞内,同时也严重影响了HIV的活性。

      目前基本倾向联合用药,可2个或2个以上药合用,经典的是AZT+3TC+Indinavir或DDI+D4T+Nevirapine,或2个蛋白酶抑制剂联合用如Kaletra(Lopinavir 400mg+Ritonavir 100mg),很多临床试验发现联合用药的优点是①起协同作用使抗病毒能力加强;②可使持续抑制病毒复制增强;③可延缓或阻断因变异而产生的耐药性;④对药物引起同种病毒的变异有相互制约作用,如有ZDV导致HIV逆转录酶变异可被lamivudine引起的变异逆转录酶所抑制。在国内已发现长期用HAART可以使患者出现免疫重建,著减少CD4上升接近正常和HIV RNA明显下降,纯真细胞数量明显增加,患者合并症显著减少可不用预防药物。对产妇如抗HIV阳性则在妊娠28周就应开始抗逆转录病毒治疗,目的是减少新生儿感染HIV。

      3.3.各种机会性感染的病因治疗

      3.3.1.抗原虫:

      卡氏肺孢子虫肺炎:可优选复方新诺明,剂量#2 2~4次/口。长期服用的不良反应有发热,周围白细胞减少,血小板减少和肝功能异常。

      弓形体病:乙胺嘧啶加磺胺嘧啶是标准的治疗,剂量有乙胺嘧啶100~200mg首剂以后50~75mg/日加碘胺嘧啶4~8 g/日疗程为4~8周。其他方法有乙胺嘧啶(50mg/d)加克林霉素2.4g/d和SMZ-TMP疗程6周;或乙胺嘧啶(200mg,75mg/d)加阿齐霉素(1000mg,500mg/d)疗程6周。

      3.3.2.抗真菌:

      口腔和食道念珠菌感染:可局部用制霉菌素100万单位研成粉加蜂蜜调成糊状后涂口腔黏膜或口服,严重者可加氟康唑100~150mg/日口服,有全身念珠菌感染或菌血症者要静滴氟康唑200~400mg2/日。有曲霉菌时可选用伊曲康唑或伏立康唑静滴,二者对曲霉菌是首先药物。

      HSV CMV的感染;可用无环鸟苷0.25/日口服,严重感染可用静滴无环鸟苷400~600mg静滴2~3次/日。如有CMV视网膜脉络膜炎应用静滴更昔洛韦。

      隐球菌脑膜炎:应用两性霉素B静滴剂量由1mg开始逐渐增加,较高可用30~35mg/日。输液器要用黑布包裹避光,宜慢滴,一般需静滴6~8小时。要注意肝肾功能,定期查电解质,总量约在3g左右。如有反应则可停用数天,反应过后再用。严重感染者可合并用氟康唑或5-氟胞嘧啶。

      3.3.3.抗病毒:

      HBV,HCV引起的肝炎:拉米呋啶和干扰素分别对乙肝和丙肝有治疗作用。

      3.3.4.抗细菌和原虫:

      结核和鸟型胞内分支杆菌:要用抗结核治疗较好用四联异烟肼、利福平、乙胺丁醇和可乐必妥(左旋氧氟沙星)等治疗结核病者。

      细菌性感染:要看感染的细菌对何种抗生素敏感再用。

      PCP:可用复方新诺明2片3~5次/日,好转后可用维持量1~2片/日。

      3.3.5.合并肿瘤的治疗:

      卡波济肉瘤:可用长春新碱,博来霉素等联合化疗。

      淋巴瘤:可用CHOP、MOPP、MRACOD、PROMAC等方案。

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