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脊柱损伤的治疗

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　　1.治疗概要：脊柱损伤危及伤员生命安全时应首先抢救。轻型的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。旋转型脊柱骨折的治疗。爆裂型骨折的治疗。椎体后部Chance骨折的治疗。切片状骨折的治疗。胸lO以上的高位胸椎骨折截瘫。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗关键

　　2.1.1.脊柱损伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。

　　2.1.2.凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。

　　2.2.救治方案：目前还在普遍使用的老式脊突钢板(Holdworth钢板)由于不能满意复位骨折将逐渐被比较先进的Harrington手术法、Lugue手术法、Galveston手术法及Steffee或Dick手术法等所取代。

　　2.2.l.单纯楔状压缩骨折的治疗：轻型的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。

　　“垫枕背伸肌锻炼法”是一种可行方法。具体做法为患者仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧2—3日，待骨折处出血停止、疼痛减轻及腹部胀气反应消退后即开始逐渐加强锻炼。患者卧床3个月，坚持锻炼，大部分患者可获得良好的结果。

　　此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。对于椎体前方压缩50%以上者，特别是青年患者，较好用两根Harrington棍进行手术或Dick法复位同定。可以使骨折解剖复位，而且术后2周即可带石膏围腰或支具下地活动。

　　2.2.2.旋转型脊柱骨折的治疗：用Harrington棍法，不能矫正旋转，较好用Luque棍或Dick法进行矫正与固定。两根“L”型金属棍，放在棘突基底两侧，用每一个椎板下穿过的Luque钢丝固定到骨折部位上下方各三个椎体椎板上，通过弯好弧度的Luque棍的杠杆作用和拧紧Luque钢丝所产生的矫正力，可以矫正旋转畸形，并牢固固定骨折。如不合并神经系统症状，l周后即可下地活动。

　　2.2.3.爆裂型骨折的治疗

　　如不合并严重的神经系统症状，损伤又在2周以内者，可以用双Harrington法撑开矫正，或用Dick手术，可以获得满意的结果。复位后需融合相邻两个椎间隙，因为CT常显示在爆裂型骨折中，相邻的上下两个椎间盘均有损伤，如不融合，日后取棍后会出现腰痛。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：①合并神经系统症状较重者;②就诊较晚，已损伤2周以上者(常常10日以上复位就比较困难);③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30%以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。

　　前路手术方法为患者取侧卧位，腰椎骨折由肾切口进入，胸腰段骨折则经切除第10肋的胸腹联合切口进入，结扎节段血管后，切开并向侧方推开椎前胸膜壁层，从腰椎侧方向椎体前方剥离骨膜，先掀起骨膜再进行骨折的处理，有助于防止血管损伤。然后切除骨折处的椎间盘，此时先找出椎间孔前缘，保护好神经和脊髓，再用咬骨钳咬除病椎骨质(保留作植骨用)，靠后部分可用电钻磨。对于旋入椎管腔内的骨片，可用刮匙将骨片旋转回原来的部位，减除脊髓的压迫。直至看到对侧硬脊膜，然后进行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手将脊柱由后向前推顶的同时，将腓骨卡入，恢复椎体前缘高度。然后在植骨块的两侧再植入一些松质骨。

　　2.2.4.椎体后部Chance：骨折的治疗

　　因后方韧带完全撕裂，缝隙很大，此型骨折不能用Harrington撑开棍法治疗，而要用Har-rington加压棍法。在骨折两侧上下方的两个椎体上都放上Har-rington加压钩，上钩放在横突上，下钩放在椎板下缘或横突上，然后穿入加压螺纹棍，拧紧螺母进行加压固定。应特别指出的是，对于伴有后方椎间隙增宽并有撕脱骨折者，说明有椎间盘损伤，有时用Harrington加压术复位后反而出现神经系统的症状。这是由于加压时，损伤的椎间盘突入椎管内压迫脊髓所致。对于这样的骨折，加压复位前，应将受伤的椎间盘先行摘除。

　　2.2.5.切片状骨折的治疗：因为这种骨折伴有整个韧带的完全撕裂，且常合并截瘫，用Harrington撑开棍治疗后方间隙反而会明显增宽。应选用强度较好的Luque或Dick装置为好，不仅能获得满意的复位，而且固定牢固，术后即可随意翻动患者，术后1—2口即可让患者起床坐轮椅活动，有利于截瘫患者的康复与护理。

　　2.2.6.胸lO以上的高位胸椎骨折截瘫：由于患者腰部的肌肉完全麻痹，可发生麻痹性侧弯和后凸畸形，用Harrington或Luque技术治疗均不能解决腰椎固定到骨盆上的问题，所以都不能维持患者坐姿。由于腰骶部过度屈伸活动，很容易引起断棍、脱钩或钢丝的疲劳断裂。日前Galveston手术是解决这种骨折的最有效的方法。手术时做胸3至骶2正中切口，骨膜下剥离T3-4至S1-2及髂后上嵴及髂骨外板。如Luque方法在T3-4至L5每个椎板下穿过Luque钢丝，然后将事先弯好生理性胸后凸与腰前凸的两根金属棍，用Luque钢丝从T3-4一直固定到髂骨坐骨切迹上方内外骨板之间，不仅牢固固定了骨折，而且能有效维持患者的坐姿。

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