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    遗传性易栓症的治疗

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      1.遗传性易栓症的治疗概要:

      遗传性易栓症可结合具体病种、病情进行适当的替代治疗或特异性治疗等防治治疗。对于易栓症患者血栓形成的处理包括替代治疗(遗传性易栓症)、积极治疗原发病和纠正易栓状态。一旦确诊,即予抗凝治疗。

      2.遗传性易栓症的详细治疗:

      2.1.防治

      2.1.1.对于有易栓症基因表型(包括高血栓危险性的I型抗凝血酶缺陷与有多种缺陷),但无临床表现的患者及其家系成员,一般不做一期预防。因为抗凝治疗造成的严重出血危险性已超过预防的效果。

      2.1.2.对于有易栓症而无临床表现,或家系中有易栓病患者的人,如有促血栓因素存在或处于血栓易发状态时,可短期给予预防性抗凝治疗。不管有无易栓症,有静脉血栓栓塞病史的人如处于手术、创伤、石膏固定或妊期卧床等易发血栓的状态,可予短期的预防性抗凝治疗。

      2.1.3.遗传性易栓症在预防性抗凝治疗同时,可结合具体病种、病情进行适当的替代治疗或特异性治疗。

      2.1.4.在有易栓症(特别是因子V Leiden)的妇女,如服用复合避孕药,发生血栓的危险性明显增加,可考虑改用其他避孕方法。

      对遗传性抗凝血酶缺乏症,在手术前或分娩前,抗凝血酶(AT)浓缩剂适于短期预防和治疗,能迅速升高血液中AT水平。首次剂量50~70u/kg(1u/kg剂量可使血浆AT活性升高1%~l 5%)。用药后,血浆AT活性可升高到50%一75%,此后每日输注1次。血浆AT活性低于50%时,需继续输注AT浓缩剂。单用肝素不能奏效,但配合AT浓缩剂的应用,则能增强抗凝作用。肝素首次剂量为10~20U/kg静滴,24小时内总剂量为100~200U/kg。

      2.1.5.对于遗传性蛋白c缺乏症,肝素及华法林可作为血栓形成的预防治疗药物。但在华法林治疗中应当防止发生出血性皮肤坏死。因此,无论是纯合子型或杂合子型的PC缺乏者中,在采用抗凝治疗前2天,血选用PC浓缩剂(或新鲜血浆、凝血酶原复合物、FⅪ浓缩剂)以提高血浆PC浓度。PC浓缩剂39U/kg静滴,每18小时1次,可使血浆PC活性达到50%。1次输入PC浓缩剂0.45u/kg,可以使血浆中PC活性增高1%。

      2.1.6.遗传性蛋白S缺乏症,尚无PS浓缩剂提供,可参照遗传性PC缺乏症进行治疗。妊娠妇女,于分娩前后给予普通肝素l000—1500U/d或LMWH,可降低血栓的发生率。

      2.1.7.凝血因子Ⅷ升高,用普萘洛尔有暂时降低血浆FⅧ:C的作用,40mg/次,口服,每日3次,共14天,可使部分患者的血浆FⅧ:c水平下降25%,但停药2个月后,血浆FⅧc又恢复到原先水平。

      2.1.8.先天性异常纤溶酶原血症,口服抗凝剂(如华法林)或促进纤溶酶原合成的药物,如雄诺龙(康力龙)、达那唑等,有助于预防应激状态时的血栓形成。小剂量肝素、苯乙双胍(苯乙福明)和己烯雌醇等,于外科术前1~2天血用,也有防栓作用。

      2.1.9.遗传性高同型半胱氨酸血症.用维生素B6、维生素B12和叶酸可降低血浆中同型半胱氨酸浓度。约50%的杂合予使用维生素B6有效。当使用维生素B6无效时,可改用叶酸。维生素B12,叶酸和甜菜碱联合使用可使同型半胱氨酸水平降至正常。在上述药物治疗无效时,改用青霉素胺可能有效。

      2.2.对于易栓症患者血栓形成的处理包括替代治疗(遗传性易栓症)、积极治疗原发病和纠正易栓状态。一旦确诊,即予抗凝治疗。

      2.2.1.对深静脉血栓与肺栓塞患者,以标准剂量肝素/华法林治疗,待华法林起效后,停用肝素,单用华法林维持6个月,PT的国际标准化比值(INR)控制在2.5(范周2~3)。孕妇禁用。

      2.2.2.停止治疗后复发者,可重新给予肝素,然后再用华法林保持PT INR 2.5。如果患者在抗凝治疗并且INR维持在2.0~3.0的过程中仍复发,应增加抗凝用量,使INR达到3.5(范围3.0~4.0)。

      2.2.3.对远端(小腿)静脉血栓,或血栓由暂时的危险因素诱发并且该因素已不再存在,治疗时间可适当缩短。但若血栓危险因素持续存在(如肿瘤),或有危险较高的易栓症(如抗凝血酶缺陷I型与Ⅱ型中的凝血酶结合位点异常,或有多种缺陷),应根据具体情况适当延长治疗时间。

      2.2.4.对静脉血栓栓塞初发患者,口服抗凝治疗结束后两年中的复发率为15%~20%。持续治疗可降低复发率,但出血的危险性也随之增加。

      2.2.5.对于有两次或多次自发性静脉血栓疾病的患者,有阳性家旌史者,可妊期用抗凝剂预防。如果一些诱发因素(如妊娠、手术或服用雌激素)已去除,则可停用抗凝剂进行观察。若这些诱发因素再次存在,则需重复预防性治疗。

      2.2.6.对于遗传性抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白c缺乏症、遗传性蛋白s缺乏症、抗活化蛋白c现象与凝血因子V Leiden、异常纤维蛋白原血症,目前已有多种替代制剂可供应用(具体用法见预防)。异常纤维蛋白原血症有出血表现时,可以输注新鲜血浆、冻干血浆或纤维蛋白原制剂,输入100ml新鲜血浆或200ml全血,约可提高纤维蛋白原浓度100mg/L。遗传性异常纤溶酶原血症可继续服用促进纤溶酶原合成的药物。有血栓形成时,在给予t-PA、SK或UK时,应同时给予正常纤溶酶原。家族性富含组氨酸糖蛋白血症有偏头痛或恶心时,可服用甘露醇40g/d和泼尼松龙5~10mg/d。有血栓形成者,普通肝素25 000u/d静滴,次日增加肝素,剂量(37 500u/d);同时给予溶栓剂t-PA100mg静滴,2小时内滴完。遗传性高同型半胱氨酸血症有血栓形成的患者,可给予溶栓剂、抗凝剂和抗血小板药物,用维生素B6、B12、叶酸治疗,对部分患者有效。

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