老年心力衰竭的治疗

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　　治疗：老年人心衰的治疗原则与一般病人基本相同，由于老年人许多重要器官的功能随年龄增长而减退，生理应激能力降低，药物代谢及反应发生改变，选用药物应慎重，酌情减量并自小量开始。

　　1.治疗原则：去除病因和诱因、减轻心脏负荷增加心排血量、缓解症状，还应达到以下目的：①提高运动的耐量，改善生活质量;②防止心肌损害进一步加重;③降低死亡率。

　　2.治疗方法：

　　2.1.病因治疗

　　包括基本病因和诱因治疗。对引起心力衰竭的原发病如冠心病及心肌缺血、高血压心脏病、瓣膜病等在心肌损害和心功能尚未发展至不可逆阶段之前，及时进行治疗、控制。消除诱因也是十分重要的，肺部感染、快速性心律失常、电解质紊乱、酸碱失衡常常诱发心力衰蝎，而且又是可以与心力衰竭相互促进造成恶性循环，使心脏功能进一步恶化。

　　2.2.减轻心脏负荷

　　2.2.1.休息

　　休息可使轻度心衰减轻。心衰急性期卧床休息，病情稳定后应适当运动，长期卧床，特别是老年人容易发生静脉血栓形成及肺炎，活动以不感心悸、气短为宜。

　　2.2.2.控制钠盐摄入。

　　2.2.3.利尿剂的应用

　　常用利尿剂有噻嗪类，袢利尿剂和保钾利尿剂，利尿剂有消除水肿、减少血容量、降低血压、减轻心脏前后负荷的作用，亦有导致水电解质紊乱，酸碱平衡失调，低血压等不良反应，因此临床上宜严格掌握适应症及选用原则。一般老年人早期轻度心衰多选用氢氯噻嗪25mg每日1次，中度可加用保钾利尿剂，如螺内酯20～40mg，每日一次，必要时用袢利尿剂如呋塞米(速尿)等。老年人因肾功能减退，利尿剂宜小剂量起始，口服间断给药。

　　2.2.4.血肌管扩张剂的应用

　　血管扩张剂常用类别有，直接作用于血管平滑肌的制剂(如硝普钠、硝酸甘油等)，肾上腺素能α受体阻滞剂(酚妥拉明、哌唑嗪)，ACEI类(如卡托普利等)，钙通道阻滞剂(如硝苯地平等)。硝普钠和硝酸甘油均可直接作用于血管平滑肌，具有扩张动静脉的作用，酚妥拉明以扩张动脉为主，同时也扩张静脉，主要用于左心衰及肺水肿，开始以0.1mg/min静滴，后可渐增量，通常用量为0.3mg/min左右。

　　2.2.5.ACEI的应用

　　目前已有大量证据表明，ACEI可防止心衰的发展，降低AMI后的死亡率和再梗死率，能有效地延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。所有的心衰患者除非有禁忌症或不良反应，均需终生应用。治疗应从小剂量开始，逐步递增至较大耐量，如开搏通6.25mg开始，逐步增至12.5～25mg，每天3次，依那普利5mg或苯那普利5mg开始，逐步增至10～20mg，每天1次。长期服用ACEI后产生“AⅡ脱逸”现象，血中AⅡ增加，主张ACEI和ATl受体拮抗剂合用，对服用ACEI有咳嗽的不良反应者可改用ATl受体拮抗剂。

　　3.增加心排血量：

　　3.1.洋地黄类药物

　　洋地黄通过对心肌细胞钠一钾一ATP酶的抑制作用，使细胞内Na+水平增加，转而促进Na+～Ca++交换，细胞内Ca++随之升高，而有正性肌力作用。还有降低交感神经系统和肾素——血管紧张素系统的活性，恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用，而对治疗心力衰竭更为有利。适用于中、重度心力衰竭患者，对伴有快速心房颤动的患者效果更好。不宜用于单纯舒张性心力衰竭患者，老年人肝肾功能减退，半衰期延长，血药浓度增加窖易中毒，剂量应酌情减少。

　　3.2.非洋地黄类正性肌力药的应用，有两大类：①肾上腺素能受体兴奋剂，常用的有多巴胺和多巴酚丁胺，心力衰竭时心肌β受体密度下调，β受体激动剂仅能产生短期血流动力学效应，长期使用效应难以持续。老年人对多巴胺容易产生依赖现象。因此，剂量应小，注意病情变化，不宜长期使用。②磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，米力农，由于衰竭心肌缺乏CAMP，所以对磷酸二酯酶抑制剂的反应明显弱于正常心肌，短期可产生明显血流动力学效应，长期应用疗效不肯定。仅有慢性心衰患者对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗元效时可短期使用。

　　4.β受体阻滞剂的应用：心衰时交感神经激活、去甲肾上腺素(NE)水平增高，而且NE水平与心衰严重程度呈正相关，与生存率呈负相关，有预后评估意义。β受体阻滞剂减少NE的过度刺激，有利于降低心肌制动增生、肥厚以及过度氧化，可延缓心肌细胞的凋亡。β受体阻滞剂能改善心衰长期交感神经过度兴奋所致适应不良，通过有效降低周围阻力而减轻心室后负荷、减慢心率而降低心肌需氧量、碱轻心肌纤维化和心肌内Ca++超载而改善舒张功能、减少心律失常。适用于治疗缺血性心脏病、高血压心脏病及扩张型心肌病导致的心衰、NYHAⅡ级或以上和LVEF已有减退者，主张在应用洋地黄、利尿剂和ACEI治疗的基础上加用β受体阻滞剂，用药前收缩压不能低于12PaA(90mmHg)，从小剂量开始如美多心安12.5mg开始，或氨酰心安6.25mg开始，1～2周调整一次剂量。对老年人心衰要尽量做到早期发现、及时处理，减少心力衰竭的发生或消除在萌芽状态，从而减轻老年人痛苦并促进老年人迅速恢复其健康水平。

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