老年钙化性瓣膜病的治疗

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　　老年钙化性瓣膜病的治疗概要：

　　老年钙化性瓣膜病日前尚无治疗瓣膜钙化的有效药物。瓣膜置换术目前已公认这是一种有效的治疗方法。经皮球囊主动脉瓣膜成形术。经皮介入二尖瓣修补术。找到延缓心脏退行性变、预防和治疗瓣膜钙化的有效措施。

　　老年钙化性瓣膜病的详细治疗：

　　　　治疗：

　　1.内科药物治疗：日前尚无治疗瓣膜钙化的有效药物。对于心功能代偿和无临床症扶的患者，动态观察病情变化，一般不必治疗。最近的研究发现，他汀类药物能延缓冠心病和主动脉瓣狭窄的发展。此外可应用改善钙磷代谢的药物和(或)钙通道拮抗剂，但尚无足够资料证明其能否阻滞钙在瓣膜或瓣环的沉积。发生心力衰竭时可应用洋地黄或其他正性肌力药物、血管扩张剂和利尿药物。有心绞痛发作时可给予硝酸甘油、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。对于缓慢心律失常和房室传导阻滞患者，特别是有晕厥者应尽早安装人工心脏起搏器治疗。

　　2.瓣膜置换术：目前已公认这是一种有效的治疗方法。随着手术的改进，病死率已大大降低。国外一研究中，1133例行主动脉瓣置换平均年龄72岁的患者随访18年(平均5.5年)，手术死亡率为2.8%，80%患者保持窦性心律，98%的患者心功能维持在Ⅰ～Ⅱ级。北京安贞医院的观察资料，65岁以上老年人心脏瓣膜病手术总体病死率近2年已降至2%。目前世界范围内老年人每年接受瓣膜置换术者达73万多人。对合并有严重冠心病的患者，如同时进行冠状动脉旁路移植术，预后改善更为明显。

　　2.1.手术指征日前多主张跨瓣压差>50mmHg、瓣口面积<0. 75cm2为“金标准”。对二尖瓣环钙化而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量的评价。另外，判定左心室的收缩功能对于决定是否行瓣膜置换术至关重要。对有症状的轻到中度二尖瓣反流患者也应进行血流动力学监测，客观评定运动状态下患者是否合并肺动脉和肺静脉高压。

　　2.2.影响瓣膜置换术预后的因素 ①年龄：高龄者病死率高。年龄>70岁者术后1年内的病死率是<70 2="" 5="" 65="" 16="" 64="" icu="" 5="" 20="">70%)术后病死率较非冠心病者增高2.7倍;④肺肝肾疾病、糖尿病、周围血管疾病患者，预后较差;⑤跨瓣压差：手术存活率与跨瓣压差呈反比关系。北京阜外心血病医院资料中，围手术期瓣膜置换术主要死亡原因依次为：低心排血量综合征、严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症和肾功能衰竭。而死亡主要相关因素依次为：心肌保护不满意、心脏阻断时间超过120 min或体外循环时间超过216min、既往有瓣膜病手术史、心胸比率≥0.7、术前心功能Ⅲ～Ⅳ级和主动脉瓣狭窄等。

　　2.3.瓣膜置换术后抗凝所有类型的机械瓣置换术后都需要终身口服华法林预防性抗凝治疗，以国际标准化比值达到2.5～3.5为宜。生物瓣置换术后建议常规使用华法林抗凝3个月。若合并心房颤动、高凝状态、血栓栓塞史、严重左心室功能障碍等高危因素，则抗凝强度宜偏高，或合用小剂量阿司匹林( 75～100 mg)联合抗血栓治疗。

　　3.经皮球囊主动脉瓣膜成形术：经皮球囊主动脉瓣成形术于1983年首次开展，1986年用于老年退行性主动脉瓣狭窄的治疗，同样取得了良好的效果，目前该技术已成为一种重要的非手术介入治疗手段，经皮球囊主动脉瓣膜成形术操作简单，不需开胸，安全且费用低，患者易于接受，尤其适合于不宜手术治疗的老年患者。法国一组141例观察资料中，患者平均年龄(83±10)岁，45%为女性，经皮球囊主动脉瓣膜成形术后，瓣口面积由平均(0.59士0.19)cm2增加到(1.02±0.34)cm2.主动脉平均跨瓣压差由(49.3±21.2) mmHg降到(22.2±11.8)mmHg，手术死亡率为4%，随访4个月，心功能明显改善者46%。

　　3.1.适应证 ①典型主动脉瓣狭窄，心排血量正常时经导管检查主动脉瓣压差≥50mmHg，无或仅轻度主动脉瓣反流;②不宜行主动脉瓣置换术患者、确实需行非心脏手术的严重主动脉瓣狭窄患者、重度主动脉瓣狭窄合并严重心力衰竭或心源性休克患者、拒绝行主动脉瓣置换术的严重主动脉瓣狭窄患者;③合并冠心病的患者，在做经皮球囊主动脉瓣膜成形术的同时作经皮冠状动脉介入治疗，疗效更显著。尤其对单支血管病变、合并其他疾病的高危患者，是一项很有前途的治疗措施。

　　3.2.禁忌证①中、重度主动脉瓣关闭不全;②严重左心衰竭、室性心律失常;③严重冠状动脉病变或其他瓣膜病需做外科开胸手术;④有出血倾向，外周动脉血管病变不宜施行心导管术。

　　3.3.并发症主要并发症有出血、主动脉瓣关闭不全、股动脉损伤、血栓形成或假性动脉瘤、心律失常、低血压、栓塞、心包填塞等。

　　3.4.术后存在的主要问题 ①术后多数患者仍存在明显的残余狭窄;②主动脉瓣口面积增加的幅度有限;③远期再狭窄率和病死率均较高。

　　因此，近年来一些学者认为经皮球囊主动脉瓣膜成形术主要用于一些经过慎重选择的病例，作为主动脉瓣置换术的一种补充手段，或仅作为一种短期缓解症状的姑息疗法。

　　4.经皮主动脉瓣置换术：即经导管主动脉瓣支架置入术，介入瓣膜支架或经皮心脏瓣膜的设计思想于1992年首先被提出，2002年报道了例人体经皮主动脉瓣支架植入治疗钙化性主动脉瓣狭窄，采用可扩张支架内缝入3叶生心包制成的经皮心脏瓣膜，获得成功。国外报告的40余例瓣膜支架植入研究，瓣膜支架放置在冠状动脉开口以下的位置，瓣膜支架不影响冠状动脉的供血。超声心动图检查功能性瓣口面积为1.7cm2.术前平均左心室射血分数为21%，术后3个月随访平均为60%。所有病例均获得了良好的治疗效果。经皮主动脉瓣置换术为年老、心肌损害重、心功能差、合并其他脏器严重病变患者而不能耐受手术的患者提供了一种新的治疗手段，并进一步拓宽了心脏介入治疗领域。

　　5.经皮介入二尖瓣修补术：

　　5.1.经皮边对边二尖瓣修补术经皮边对边二尖瓣修补术是一种导管技术，模仿边对边二尖瓣修补术，可使反流的二尖瓣边缘并列以达到边对边修补的目的。2004年9月报道的18例成功实施边对边二尖瓣修补术的二尖瓣反流患者，植入夹合器，减少了二尖瓣反流，术后30天心功能得到改善，平均随访12个月，二尖瓣跨瓣压差由(1.79±0.98)mmHg增高到(3. 31±2.09)mmHg，二尖瓣瓣口面积由(6.49±1.61)cm2缩小到(4.46±2.14)cm2。经皮二尖瓣修补术与外科二尖瓣修补术比较其优点为无需开胸和体外循环，能够在完全生理状态下通过影像设备评价二尖瓣修补的疗效，如果不满意，夹合器可重新定位和释放。但还存在很多问题，如修补术后可持续多长时间?瓣环能否多次修补?手术是否并发心内膜炎等，还需进一步的动物试验和临床观察。

　　5.2.经皮介入二尖瓣环成形术或缩环术该技术是利用冠状静脉窦接近于二尖瓣环的特点，在冠状窦处安置缩环器，使二尖瓣后叶回到中心交接点位置，二尖瓣环直径缩小，从而有效地减轻二尖瓣反流。介入缩环手术已进行了动物实验阶段的研究，进入了临床试验阶段。

　　6.其他：1988年高频超声消融主动脉瓣上的钙化斑块首先应用于动物实验。5例钙化性主动脉瓣狭窄应用的临床观察显示，术后跨瓣压差明显降低，瓣口面积明显扩大，未见严重主动脉瓣反流或脑动脉栓塞等并发症。此项技术可能是一种有前途的治疗方法。

　　总之，大量的研究结果表明，老年钙化性瓣膜病是一种主要与年龄相关的退行性疾病。随着对本病重视程度的提高，以及发生机制的进一步研究，相信在不久的将来，一定能找到延缓心脏退行性变、预防和治疗瓣膜钙化的有效措施，使其发生率和病死率大幅度降低。

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