糖尿病性高血压的治疗

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　　糖尿病性高血压的治疗概要：

　　糖尿病性高血压要严格控制血糖，预防糖尿病慢性并发症的发生发展。ACEI 目前糖尿病高血压的优选药物。CCB不影响胰岛素的敏感性及血脂水平。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、α1受体阻断剂等药物治疗。通过选择合理的抗高血压药物，有效地控制高血压。

　　糖尿病性高血压的详细治疗：

　　治疗：

　　首先，要严格控制血糖，预防糖尿病慢性并发症的发生发展，在此基础上再积极控制血压。对于糖尿病高血压患者，可通过改善生活方式如合理饮食、增加活动、戒烟限酒、心理平衡等进一步改善和预防糖尿病高血压症状，对超重和肥胖者尤为重要.减肥不仅可降低血压，改善左心室肥厚，而且可提高胰岛素敏感性，降低血糖，调节血脂。可选用的降压药有血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)、噻嗪类利尿剂、α1受体阻断剂、β受体阻滞剂等。在降压药物的选择上应充分考虑对糖尿病患者的影响，严格掌握其适应证。应优选ACEI、ARB，CCB，需要时可加用小剂量利尿剂和β受体阻滞剂.一般从合适的、小剂量长效降压药物开始，逐渐增加剂量.合理选择联合用药，以达较佳疗效。

　　1.ACEI 目前糖尿病高血压的优选药物，有卡托普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利等.ACEI能使肾小球出球小动脉扩张，改善入球小动脉阻力，降低肾小球毛细血管压，减少动脉粥样硬化的危险因素，防止和延缓糖尿病肾病的发生发展，延缓肾功能减退及视网膜病变的发展。减少蛋白尿，改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，对早期糖尿病患者的肾功能也具有保护作用。除改善肾小球血流动力学外，还能清除自由基，抑制儿茶酚胺的作用，改善糖尿病患者病情，产生多种对心、肾有益的效应。在临床应用中，由于易引起干咳，一般不与保钾利尿剂合用。肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄者禁用。2.ARB ARB是一类耐受性良好的新型口服降压药。氯沙坦是应用于临床的口服制剂，其主要通过抑制血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)介导的血管收缩作用、抑制肾小管对钠的重吸收和间接促进醛固酮释放，抑制脑内肾素-血管紧张素系统对压力受体反射的调控，增加该反射的敏感性。ARB单用治疗轻、中度高血压，可使40%～50%患者的血压得到控制;如加用小剂量利尿剂，60%～70%的患者的血压可得到控制。其药效与ACEI、利尿剂、CCB、β受体阻滞剂相似。ARB能阻断血管紧张素的作用，而不影响缓激肽系统，因此不良反应少，干咳发生率低。一般情况下，不加快患者心率，患者耐受性好。

　　3.CCB 以硝苯地平为代表的长效制剂有硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平、非洛地平等。CCB不影响胰岛素的敏感性及血脂水平，降压效果好，在糖尿病高血压治疗中常用。绝大多数患者耐受性良好。相关研究证明，应用CCB者心肌梗死的发生风险有减少趋势，且疗效佳，不良反应少，临床应用广泛，是一类理想的降压药物。CCB对糖尿病高血压具有较好的作用，尤其是对不适宜使用ACEI的患者，主张选择长效CCB。在合并微量白蛋白尿或临床肾脏病变的患者不能耐受ACEI和ARB时，应考虑使用非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米)。目前认为，CCB对糖、脂代谢无不利影响。

　　4.噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪是一传统降压药，临床应用较多，对防止糖尿病的严重并发症有好处，且该药价格低廉，患者易接受，对合并肾功能损害及心功能不全患者，可作为基础降压药。糖尿病高血压患者应用小剂量(低于1d25mg)噻嚎类利尿剂，是建立在循证医学基础上的合理药物治疗方案。噻嗪类利尿剂的主要不良反应有低血钾，血胆固醇、三酰甘油和尿酸升高，增加胰岛素抵抗可出现高胰岛素血症，加重糖尿病，临床不作优选。痛风患者禁用。但在慎重注意这些不利因素的情况下，与其他降压药合用可达到理想的降压效果。

　　5.β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是早期使用的降压药之一，如普萘洛尔、阿替洛尔等，美托洛尔、卡维地洛等已广泛应用于临床。这类药物通过降低心排血量和抑制肾素一血管紧张素系统起降压作用，但亦可引起血脂紊乱，抑制交感神经从而掩盖低血糖反应，还可致外周血管收缩使已有外周血管病患者产生血管痉挛或加重间歇性跛行。因此，除非同时合并心绞痛或心肌梗死，一般糖尿病高血压患者不宜优选β受体阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔、纳多洛尔)通过抑制胰岛素β1受体，使胰岛素分泌减少，使血糖升高，甚至发生高渗性昏迷。选择性β受体阻滞剂(如美托洛尔、阿替洛尔)则无以上不利影响。在使用β受体阻滞剂时应防止发生停药综合征，定期进行血脂、血糖监测.

　　6. α1受体阻断剂 α1受体阻断剂可选择性地阻断血管平滑肌突触后膜α1受体，扩张小动脉及静脉，降低外周血管阻力，从而有效降低血压。长期应用可改善脂质代谢，降低胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，升高HDL-C，对糖代谢无影响，还能减轻前列腺增生患者的排尿困难，故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者，但应注意其首剂效应和引起直立性低血压的不良反应，老年患者更应注意。

　　糖尿病高血压的治疗是非常复杂的，通过选择合理的抗高血压药物，有效地控制高血压，对减慢糖尿病的发展进程有着至关重要的意义，且可减少临床事件的发生。目前已有的临床研究证实，ACEI与CCB的联用，除增加降压效果外，还能加强肾脏保护功能，对糖代谢无影响，故特别适用于老年糖尿病高血压患者。

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