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    结核性胸膜炎的治疗

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      结核性胸膜炎的治疗概要:

      结核性胸膜炎注意休息,高蛋白及高维生素饮食。胸腔抽液可迅速缓解症状,减少胸膜粘连。化疗。当形成结核性脓胸时,需要行胸腔闭式引流。也可通过药物的治疗。


      结核性胸膜炎的详细治疗:

      1.结核性胸膜炎的预防:注意休息,高蛋白及高维生素饮食。抗结核治疗应坚持,彻底。

      2.结核性胸膜炎的治疗:

      2.1.基本治疗

      2.1.1.穿刺抽液

      胸腔抽液可迅速缓解症状,减少胸膜粘连。每周抽液2~3次,直至胸腔积液基本消失。首次抽液不要超过700 ml,以后每次抽液不宜超过1 000 ml。

      2.1.2.穿刺注意事项

      穿刺点:胸腔积液中等量或以上在常规穿刺点,一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间;必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间,因为后肋膈角比前肋膈角低。但胸腔积液为包裹性或叶间积液应结合x线或超声波检查定位。

      坐姿:嘱患者取坐位面向椅背,双手下垂,肩胛角对应的位置为第7肋间,标记好点;上抬前臂置于椅背上,将肋间隙打开以便进针。不能起床者可取半卧位,患侧上臂上举抱于枕部。

      器械准备:操作前检查胸穿针是否畅通、针尖是否损坏有倒勾、胶皮管是否老化有裂口、漏气。

      左右手配合:术者以左手示指与中指固定穿刺部位上下肋骨的皮肤上,两手指反方向用力将皮肤绷紧(尤其老年人皮肤松弛),右手将用止血钳夹住胶皮管的穿刺针沿下一个肋骨的上缘垂直进针,穿过皮肤后,助手将胶皮管抽成负压,再继续进针,负压消失、胶皮管被胸腔积液膨开,刚好到达胸膜腔,左手紧贴皮肤固定穿刺针,右手控制止血钳,抽液开始。

      嘱患者避免咳嗽和深吸气,以防刺破肺引起气胸,咳嗽患者提前给予止咳药和(或)含服干草片。

      2.1.3.化疗

      与治疗肺结核一样,需遵循早期、联合、规律、全程、足量的治疗原则。HRE方案,疗程9-12个月可以取得满意效果。如果结核性胸膜炎同时并发活动性肺结核或肺外结核,疗程可能延长到12个月以上。治疗期间注意药物的副作用。

      2.1.4.外科干预

      当形成结核性脓胸时,需要行胸腔闭式引流,并通过外科手术剥离胸膜纤维板。

      2.2.药物治疗

      2.2.1.脓胸局部治疗

      每周抽脓2—3次,抽出后用生理盐水或2%碳酸氢钠胸腔冲洗。冲洗后注入异烟肼400~600 mg或链霉素0.5-1 g,脓腔可望缩小甚至消失。或地塞米松5 mg胸腔注入。注药后再用5ml的生理盐水冲胸穿针内的药,以确保药物进入胸腔。

      病程超过2周胸腔积液无明显减少时,应行闭式引流排脓,每日冲洗2~3次,注入适量扰结核药,临床情况无明显的改变,或者胸腔积液为多房分隔,则推荐使用纤维蛋白溶解制剂,单剂量250 000 U链激酶或100 000 U尿激酶。隔日1次,注药后患者须床上翻滚以便药物与胸腔积液充分混合,注意变成血性胸腔积液时慎用。

      2.2.2.抗结核药物治疗

      异烟肼0.3 g/d,利福平0.45-0.6g/d为基础,可联合应用其他1—2种药物,如链霉素0.75 g/d,乙胺丁醇0.75g/d,疗程为6~9个月。

      2.2.3.糖皮质激素治疗

      许多专家认为对于毒性症状严重,胸腔积液量多的患者,在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时,加用糖皮质激素可以减轻机体的变态反应和炎性反应,使胸腔积液迅速吸收,减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20~30mg/d,分3次口服。体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时,逐渐减量至停用,疗程4-6周。

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