糖尿病合并冠心病的治疗

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　　糖尿病合并冠心病的治疗概要：

　　糖尿病合并冠心病积极防治糖尿病和并发症。控制高血糖和胰岛素抵抗。控制血脂。控制高血压。扩张血管药物应用。抗血小板药物等的使用。

　　糖尿病合并冠心病的详细治疗：

　　【治疗】2型糖尿病多具有血脂紊乱、高血压、高凝状态、高胰岛素。这些代谢异常都是心血管疾病的高危因素，都会在疾病发展中起重要作用，也为治疗提供了依据。

　　1.糖尿病教育将科学的糖尿病知识、自我保健技能深入浅出的教会病人，使病人了解到治疗不达标的危害性，密切医患配合，积极防治糖尿病和并发症。

　　2.控制高血糖和胰岛素抵抗严格控制血糖正常或强化治疗，能明显降低糖尿病各种并发症，其中也包括冠心病的发生率，这一结论已被DCCT证实。流行病学研究证实，血糖水平增高增加了心血管事件，胰岛素抵抗可以加速动脉硬化，其程度与心肌梗死、脑卒中和周围血管硬化疾病直接相关。最近资料显示，胰岛素增敏药噻嗪烷二酮可通过增加胰岛素敏感性而降低血糖。因此，糖尿病病人冠心病治疗的基础是把血糖控制较为理想，推荐的糖尿病的理想控制和较好控制水平如下所述。

　　(1)理想控制：空腹静脉血糖(真糖法、全血)<6.1mmol/L，餐后2h血糖<7.22mmol/L，24h尿糖定量<5g/24h;HbAlc<6%;血脂水平恢复正常。

　　(2)较好控制：空腹静脉血糖(真糖法、全血)<7.22mmol/L，餐后2h血糖<8.33mmol/L，24h尿糖定量<10g;HbAlc<8%;血脂浓度明显好转。围绕这个目标，从3个方面进行：①严格的饮食控制也是控制好血糖的基础，强调按照医生或营养师的指导，合理进食。②适当的体力活动对糖尿病病人是有益的，要求病人三餐后、睡前应当散步或慢走，能增加肌肉组织对葡萄糖的利用，有助于减低餐后高血糖。③药物治疗：包括双胍类药物，α-糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类胰岛素增敏药、磺脲类药物、胰岛素。对糖尿病冠心病药物治疗，更倾向用双胍类药物和α-糖苷酶抑制药，尽量用前2种药物，因为它们会改善胰岛素抵抗，不增加胰岛分泌，这有利于改善血管内皮功能，保护现有的胰岛B细胞。

　　3.控制血脂目前，几项大规模的临床试验(4S，WOSCOPS，FATS，CARE，HPS)采用羟甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制药调整血脂的一级和二级预防研究证实，调脂治疗可以使心血管的意外事件降低30%。

　　(1)控制目标：TC<4.68mmol/L(180mg/dl);LDL-C<2 6mmol="”;”;" l="”;”;" 100mg="”;”;" dl="”;”;" hdl-c="”;”;">1.lmmol/L(40mg/dl)，女性>1.14mmol/L(50mg/dl);TG<1.7mmol/L(150mg/dl)。

　　(2)药物选择：可分为4类。

　　①HMG-CoA还原酶抑制药——他汀类药物：其降低TC能力为20%～30%;降低LDL-C能力为30%～35%。还轻度升高HDL-C及降低TG。辛伐他汀(舒降之、辛可，simvastatin)5～40mg/d。氟伐他汀(来适可，fulusvatatin)10～40mg/d。普伐他汀钠(普拉固、美百乐镇，pravastatin)10～20mg/d。阿托伐他汀钙(立普妥，atovarstating)10mg/d。

　　②胆酸整合剂：足量调脂疗效接近他汀类药物，但不易耐受，宜小剂量治疗轻度TC及LDL-C升高者。考来烯胺(cholestyramine)4～24g，每晚或分2次口服。考来替哌5～20g，每晚或分2次口服。

　　③贝丁酸类：轻至中度降低TC及LDL-C，降低TG能力优于他汀类药物，并能升高HDL-C。非诺贝特(标准化力平之)，l00mg，3/d。非诺贝特(微粒化力平之)(fenofibrate)，200mg，1/d。苯扎贝特(bazafibrate)，200mg，l/d。吉非诺齐(Gemfibrozil)，300～600mg，2/d。

　　④烟酸类：可降低TC及LDL-C，升高HDL-C，但是不良反应使其受限。阿西莫司不良反应较小，可与他汀类和胆酸螯合剂合用。

　　4.控制高血压高血压是冠心病中最常见的并存疾病，严格控制血压是冠心病更重要的干预，比控制血糖对心血管事件的影响更大。ACEI，ARB，CCB及利尿药都可以有效降低糖尿病的高血压，但要达到目标17.3/10.7kPa<(130/80mmHg)，通常需要2种以上的药物合并治疗。

　　5.扩张血管药物应用

　　(1)硝酸酯制剂：这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心脏的需氧，从而缓解心绞痛。

　　①硝酸异山梨酯：每次5～20mg，3/d，服后30min起作用，持续3～5h，缓释制剂药效可维持12h，可用20mg，2/d。

　　②单硝酸异山梨酯(isosorbide 5-mononitrate)：多为长效制剂，20～50mg，1～2/d。

　　③戊四硝酯(pentaerythribltetranitrate)：10～30mg，3～4/d，服后1～1.5h起作用，持续4～5h。

　　④长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服30min后起作用，持续可达8～12h，可每8h服1次，每次2.5mg。

　　不良反应有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。

　　(2)钙通道阻滞药：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减步心肌氧耗;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的公共积累;扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷;还降低血黏度，抑制血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有以下几种。

　　①维拉帕米(verapamil)：80mg，3/d或缓释剂240mg/d，不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、P-R间期延长、血压下降等，同类制剂有噻帕米(tiapamil)等。

　　②硝苯地平(心痛定，nifedipine)：10～20mg，3/d，亦可舌下含用，其缓释制剂20～40mg，1～2/d，不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等，同类制剂有尼群地平(nitredipine)、尼索地平(nisoldipine)、尼卡地平(nicardipine)、尼鲁地平(niludipine)、依拉地平(isradipine)、非洛地平(feloipine)、氨氯地平(amlodipine)等。对于需要长期用药的患者，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型。地尔硫卓(diltiazem)、硫氮卓酮30～90mg，3/d，其缓释制剂45～90mg，2/d，副作用有头痛、头晕、失眠等。其他尚有普尼拉明(心可定，prenylamine)15～60mg，3/d。

　　6.抗血小板药物尤其是乙酰水杨酸类制剂可以抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时也通讨抑制TXA2的形成，控制TXA2所导致的血管痉挛。常用：

　　(1)乙酰水杨酸：50～l00mg，1/d。

　　(2)双嘧达莫：50mg，3/d，可使血小板内环磷腺苷增高，抑制Ca2+活性，但由于静脉注射双嘧达莫可引起“所谓的冠状动脉窃血”，反而使心肌缺血加重引起心绞痛，故很少应用。

　　(3)噻氯匹定(ticlopidine)：250mg，1～2/d。

　　(4)氯吡格雷(clopidogret)：首次剂量300mg/d，然后75mg/d，通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。

　　(5)芬氟咪唑(fenfulmizo1)： 50mg，2/d，抑制TXA2合成酶。

　　(6)西洛他唑(cilostazol)：磷酸二酯酶抑制药，50～l00mg，2/d。

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