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    糖尿病乳酸性酸中毒的治疗

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      治疗:乳酸性酸中毒预后危重,死亡率很高,且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命。

      1.补液扩容:是治疗本症重要手段之一。较好在CVP监护下,迅速大量输入生理盐水,也可用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液。并间断输新鲜血或血浆。以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注,利尿排酸。提升血压,纠正休克。

      注意事项:①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒;②选用血管活性物质纠正休克时,应尽量避免使用肾上腺素等强烈收缩血管的药物,以免造成组织灌注量的进一步减少,可用异丙肾上腺素纠正休克。

      2.补碱纠酸:乳酸性酸中毒对机体损害极为严重,必须及时有效进行纠治。

      2.1.补碱制剂:①碳酸氢钠最为常用,只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2,而且肾功能避免钠水潴留,则优选碳酸氢钠;②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒,这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药。能迅速增强乳酸的代谢,并在一定程度上抑制乳酸的生成;③如中心静脉压显示血容量过多,血钠过剩时,搏NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM),注意不可漏出血管外;④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。

      2.2.补碱方法;①轻者口服碳酸氢钠0.5~1.0g/d,鼓励多饮水;中或重者多需静脉补液、补碱,可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH达7.2。但补碱不宜过多、过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒,多数人主张用小剂量碳酸氢钠,也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100~150ml,加入生理盐水内静脉滴注,严重者可直接静脉注射,然后静脉滴注维持,12h内总量500~1500ml,尽快使血pH上升到7.2。当血pH≥7.25时停止补碱,以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸,一般用量为35~50mg/kg体重,每日量不超过4g。③亚甲蓝用量一般先1~5mg/kg体重,静脉注射。④如病情不危重,可用5%葡萄糖注射液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静脉滴注,安全有效。

      3.补充胰岛素:糖尿病人由于胰岛素相对或不足,即可诱发乳酸性酸中毒,从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒,也主张用胰岛素和葡萄糖,以减少糖的无氧酵解,有利于消除乳酸性酸中毒。

      4.血液透析:用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析,可有效促进乳酸的排出,并可清除引起乳酸性酸中毒的药物,常用于对钠水潴留不能耐受的患者,尤其是降糖灵引起的乳酸性酸中毒者。

      5.其他:①注意给病人有效吸氧;②注意补钾,防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒;每2小时监测血pH和乳酸、电解质;③其他,参见DKA和HNDC的一般措施。

      6.去除诱因:去除诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克,停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血盎,必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。

      7.预防:糖尿病乳酸酸中毒的预防主要注意两点:①对需要用双胍类降糖药治疗的病人,尽量进用比较安全的二甲双胍,慎用或不用苯乙双胍;②对有严重肝、肾功能不全,心肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍类,尤其是苯乙双胍。

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