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    糖尿病性慢性假性肠梗阻的治疗

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      糖尿病性慢性假性肠梗阻的治疗概要:

      糖尿病性慢性假性肠梗阻较好给予低脂肪、低糖,低渣饮食。需补充各种维生素和微量元素等。西沙必利能增加胃肠推进运动。肠道细菌过度生长的治疗。结肠镜减压术。硬膜外麻醉。手术治疗等。


      糖尿病性慢性假性肠梗阻的详细治疗:

      【治疗】

      1.一般治疗 CIP患者较好给予低脂肪、低糖,低渣饮食,此外需补充各种维生素和微量元素等。主要补充锌、铁、铜、硒等微量元素。

      锌缺乏时可用①硫酸锌:常用150mg/d(每100mg含元素锌22.5mg),口服。重症病人600mg/d,口服。一般以不超过200mg/d为宜。也可采用200mg/d,连服4d,停10d的间歇疗法,效果良好。或用10%硫酸锌,每周3次,每次10ml,顿服。②醋酸锌:30mg/d,口服,亦可肌内注射。③离子锌:适用于不能吸收的病人,离子锌10~20mg(相当于4.4%硫酸锌1~2ml)加入1L生理盐水中静脉缓滴,1/d,2周为1个疗程。在治疗过程中应定期测定血清全部浓度,观察药物反应,及时了解有无不良反应发生,提高治疗的安全性。

      大剂量锌剂治疗有一定的毒性,以小剂量应用为宜。为了减少锌剂对胃肠黏膜的刺激和腐蚀作用,可选用胶囊丸剂,或饭后服,或与肉食品同时服。食物可影响锌的吸收,故宜以两餐间服用为好。用锌剂治疗超过半年者,应定期检查血象,了解有无缺铁性贫血和其他不良反应,如发现缺铁性贫血,应停用锌制剂,给予铁制剂,必要时适当的输红细胞以纠正之。主要不良反应:口服大剂量可溶性锌盐对消化道黏膜有腐蚀作用,可引起黏膜溃疡及出血,表现胃痛、胸骨后痛、流涎、喉头水肿、恶心呕吐等,可改用静脉滴注离子锌或肌内注射醋酸锌,剂量宣从小剂量开始逐渐增加剂量。锌有刺激前列腺增生作用,对于老年糖尿病患者应慎用,对已有前列腺增生的病人如能不用尽可能不用为好。

      硒是动物体内必需的微量元素,是重要的营养物质之一。具抗氧化,保护细胞膜的结构和功能、解毒防止组织损伤、刺激抗体产生等作用。营养不良和完全胃肠外营养(TPN)时易引起硒缺乏。硒缺乏的治疗应增加含硒高的食物,如谷物、肉类、鱼、家禽、海产品、元葱等。对长期胃肠外营养病人,成人应每日静脉补充硒40~150μg,严重硒缺乏病人每日静脉用硒200~900μg,应用7周。硒缺乏引起肌病和肝病时用亚硒酸钠150~750μg/d,同时用维生素E 5~10mg/d,维生素C 300~600mg/d,对治疗肌无力、肌萎缩有显著改善。骨骼肌受累时用硒甲硫氨酸100μg/d,静脉点滴,治疗7d。硒缺乏引起溶血性贫血时用亚硒酸钠3μg/(kg·d),静脉滴注,同时给予补充铁剂。

      硒治疗不良反应较多,可有皮肤黏膜炎症溃疡,使用较大剂量时可有头痛、头晕、倦怠、乏力,呼吸和汗液中有蒜臭味,恶心呕吐、食欲减退、腹泻等。也可引起肝大、肝功能异常、心动过缓和低血压。严重者尚有脱发、脱指甲、疲劳、忧郁等。因此,用药过程中应严密观察,如出现上述症状应减小用药剂量或停用,并应相应的治疗。长期大剂量硒治疗可引起体内甲基反应受到干扰,导致铁代谢失常,可引起缺铁性贫血,一旦发生应立即停药,并补充铁剂,必要时输红细胞以纠正之。

      长期消化不良、营养不良可伴有铁缺乏。补充铁可用:①菲普利(ferplex,蛋白琥珀酸铁),成人5~10ml,3/d,过量时易发生胃肠功能紊乱。②福乃得(ferroids),每片含硫酸亚铁525mg,维生素C 500mg,含有维生素(B1,B6,B2)等,1片,l/d,饭后服,连用4~6周,应整片吞服,不得嚼碎。乙醇中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎及消化性溃疡时应慎用,服药期何不要喝浓茶及食用含鞣酸过多的食物。不良反应少见,偶见恶心、轻微的胃肠不适,可自行恢复。③力蜚能(niferex):为一种多糖铁复合物,成人150~300mg,1/d。④富马酸亚铁0.2g,3/d。不良反应有轻度恶心呕吐、上腹痛。溃疡性结肠炎、肠炎禁用。

      发作期症状严重者,应禁食静脉补液,纠正水电解质紊乱,进行胃肠外营养,以鼻胃管胃肠减压或肛管排气减压有助于减轻腹胀,也可用低压灌肠或用栓剂和轻泻药。不宜长期仰卧位,应经常变换体位,以利排气。

      2.促动力药 西沙必利能增加胃肠推进运动,增加小肠蠕动收缩的幅度及频率,增加结肠收缩、缩短结肠通过时间。临床证实西沙必利治疗CIP是有效的,常用剂量10~20mg,3/d,口服。红霉素为胃动素受体激动药,可刺激胃Ⅲ期收缩,并向十二指肠和空肠上段推进。临床上对因脱水及电解质紊乱而住院的CIP患者,可给予红霉素30mg/kg静脉滴注,每8h 1次。当患者经口进食后,可口服红霉素每次200mg,3/d,餐前30min给药。红霉素不宜长期使用,因为长期使用胃动素受体数量减少致使疗效降低。也可应用动力双向调节药。

      3.肠道细菌过度生长的治疗 抑制肠道细菌过度生长能减轻严重的腹胀和腹泻。给病人补充营养,高维生素饮食、减少饮食脂肪可用长链三酰甘油,30~~40g/d,中链三酰甘油40g,3/d,口服,作为食物能量补充。蛋白质不低于1g/kg体重,每日总热量>10.46MJ(2 500kca1)。低蛋白血症严重时补充白蛋白。严重腹泻和急性脱水时应静脉补充液体如电解质,同时补充矿物质钙、磷、镁、锌、铁,补充水溶性和脂溶性维生素。维生素B12缺乏时给予肌内注射维生素B12,每日100μg,应用2周,持续有维生素B12吸收不良者将每月维持用维生素B12 100μg。维生素K缺乏有出血倾向或急性出血时用维生素K 50mg肌内注射或静脉注射。

      抗生素选择一般应根据空肠内容物的细菌培养结果,选择敏感的抗生素,宜选用广谱抗生素为好。一般先试用四环素,无效时可选用林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑。通常7~10d为1个疗程。通过抗菌治疗脂肪泻、腹泻和维生素B12吸收不良可获改善。

      调节微生态平衡。双歧杆菌与乳酸杆菌对维持肠道的微生态环境有重要作用,尤其是双歧杆菌,可产生乳酸、醋酸等酸性代谢产物,可降低肠内pH,有利于肠道原籍菌群的繁殖,抑制外来菌的生长,阻止致病菌、条件致病菌的定植与入侵;可用①丽球肠乐:可补充人体有益的正常生理性肠道细菌,纠正菌群失调;维持正常的肠蠕动,减少内毒素来源;还可产生多种生物酶促进三大营养物质的吸收和利用。成人每次1~2粒,早、晚各1次,餐后口服。②米雅BM(miya- BM):本品含酪酸菌。酪酸菌为人体正常的肠道中一种有益菌,服用后能补充肠内正常菌群的数量并促进其增殖、纠正菌群失调,抑制致病菌生长,还可阻止有害菌的定植和入侵。其生物活性不受胃液,胆汁酸、消化酶及抗生素的影响。片剂成人每次2片,3/d,颗粒剂3/d,每次l包。③贝飞达(bifido):为双歧三联活菌胶囊。本品由益生菌(长双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪肠球菌)和益生元(寡聚糖、食用纤维、果胶、某些中药成分)组成。本品具有直接补充人体正常生理细菌,调整肠道菌群平衡,抑制致病菌和有害菌生长,合成机体所需的维生素和消化酶类,利于营养和消化。在结肠中定植,刺激肠道正常蠕动保持排便通畅。益生元能选择性的为益生菌提供生长所需的能源,利于益生菌在肠道中定植、生长。用于治疗急慢性腹泻、结肠炎、习惯性便秘、消化不良和菌群失调。2/d,每次2~4粒。饭后30min温水送服。本品为冻干活菌制剂,故宜用冷、温水送服,开袋后应尽快服用,似保持其活性和有效性。④金双歧(goldenbifid):本品为双歧三联活菌片,含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌、促菌因子、低聚糖、脱脂奶粉。治疗作用和适应证与贝飞达相同。2/d,每次4片,饭后温开水送服。无治疗不良反应。

      4.结肠镜减压术 患者经2~3d内科治疗无效,盲肠逐渐扩张时,可选择结肠镜减压术,治疗慢性结肠梗阻。术前肠道准备可用少量生理盐水反复灌肠,插镜过程中应尽量少注气,插镜至结肠肝曲,然后充分吸收肠腔内液体和部分气体,肠腔明显缩小后即可缓慢退镜。减压后立即拍一腹部立位平片,证实盲肠直径缩小,并了解腹腔内有无气体。此方法成功率可达80%,复发率为15%左右。复发的患者,可再行结肠镜减压术。如再复发,此时可通过结肠镜在盲肠放置吸引管,保留数天,可起到持续引起减压作用。结肠镜插镜时必须高度警惕,缓慢插入,尽量少注气,见腔进镜时动作要轻、防止穿孔发生。

      5.硬膜外麻醉 布比卡因(bupiracine)又称丁哌卡困(marcain)为一局麻药,其作用较利多卡因强4倍,局麻时间长,体内蓄积少。用小剂量布比卡行硬膜外麻醉,1~2h后排出大量粪便和气体,无副作用。系通过封闭内脏交感神经、降低交感神轻张力,而使结肠运动抑制得以缓解。Tustin等用本品治疗8例CIP病人,其中5例治疗成功。

      6.手术治疗 CIP时原则上尽可能避免手术治疗,对上述方法治疗无效,病变较局限的CIP或腹胀严重、或肠管缺血、坏死、穿孔可能时方可考虑手术治疗。巨十二指肠如确定无胃潴留及小肠疾病时,可将扩张显著的十二指肠切除。据研究盲肠直径<12cm 12="”;”;" 14cm="”;”;" 7="”;”;">14cm,应考虑手术治疗。Mughal等认为,CIP后期严重腹胀和腹痛,惟一解除痛苦的方法是切除无功能的肠段,但切除肠段较长,甚易发生短肠综合征。

      7.其他 肠道电起搏器和小肠移植是CIP很有吸引力的治疗方法,关键是移植后小肠能否有消化吸收和运动功能,目前正在研究中。

      【预防】

      心脏血管疾病,如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑血管意外等可引起CIP,对上述疾病应积极治疗,尽量减少CIP发生;创伤和手术,如腹部创伤、烧伤、骨盆及脊柱骨析等诱发CIP,腹部手术、脊椎手术、肾移植等可引起CIP,因此在治疗中应密切观察,做到处理及时,正确,尽量减轻损伤。一些感染性疾病,如腹腔内脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等也与CIP发生有关,因此对上述疾病应积极及时有效的控制其感染。除糖尿病外,电解质紊乱、甲减、酗酒、尿毒症、肝功能衰竭等也与CIP有关,因此对上述这些疾病应针对不同病因给予相应治疗,如糖尿病应有效控制血糖,减少各种并发症发生,达到预防CIP发生的目的。

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