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    脱囊的治疗

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      【临床分证】

      本病按其病理变化可分为初、中、后三期。初期湿热壅阻,中期湿火毒邪弥漫气分,内人营血,后期气阴两虚,余邪留滞,肌生肉长,渐趋愈合。临证时按病因、卫气营血辨证,大体上可分为湿热下注、气营两燔、气阴两虚三种证候论治。

      1.湿热下注证(初期):本证由湿热壅阻于囊,以湿热症状为主,属本病初期的一种证候。

      1.1.临床表现

      1.1.1.主症:①阴囊突起剧痛;②阴囊肿硬、灼热、掀红、光亮,或有水疱。

      1.1.2.次症;①身热不扬;②胸闷欲呕;③小便短少,口渴不欲饮,大便干燥。

      1.1.3.典型舌脉:舌红苔黄腻,脉滑数或弦数。

      1.2.辩证分析 湿热壅阻,阴囊脉络阻滞,不仅气血凝滞,且肝不能疏泄前阴,则生剧痛;湿热化火,营气不从,则掀肿而热;湿盛者则生水疱;湿热着于肌表,症见身热不扬,上泛则胸闷欲呕,下趋膀胱则小便短少。舌红、苔黄腻、脉滑数,皆属湿热之证。

      1.3.诊断要求 凡具主症①、②并见次症任一项及典型舌脉者,即可诊断为本证。

      1.4.论治法则:清热刺湿,解毒消肿。

      1.5.方剂选要

      1.5.1.优选方剂:龙胆碍肝汤加减。细析本方,不仅肝经湿热下注可治,肝经实火之证亦投之辄效,故用于本病初发颇为中的。方用龙胆草大苦大寒为主,合苦寒之栀子、连翘、黄连,入肝泻火;配伍当归、生地黄养血疏肝;黄芩人少阳兼清胆火;泽泻、木通、车前子利尿渗湿,甘草调和诸药。肝火甚者可入芦荟、大青叶等。毒重者可加苦参、板蓝根、紫花地丁之属;湿重者可入半边莲、马齿苋等品。

      1.5.2.备用方剂:①清肝利湿汤。方中金银花、连翘、板蓝根、紫花地丁清热解毒;赤芍、牡丹皮凉血;车前子、黄柏、牛膝、泽泻利湿清热,诸药配伍,清热解毒、凉血利湿并具。本方偏于解毒利湿,热重者当酌加龙胆草、黄芩、栀子等品。②清热除湿汤。龙胆草清利湿热,白茅根、生地黄、紫草清热凉血,大青叶、金银花、黄芩清热泻火解毒,六一散、车前草除湿利水。大便秘结者可加大黄。③仙方活命饮加减。龙胆草、金银花、黄芩等清肝泻热、燥湿解毒;防风、白芷等宣发营卫散邪消肿;当归、没药、芍药,夫花粉、穿山甲(代)等活血解毒,通络散瘀。

      1.6.外治疗法

      外用马齿苋、龙胆草、黄柏、苦参各30g,煎水洗涤或湿敷患部,每日2~3次。如意金黄散(膏)外敷局部,日换一次,并用阴囊托带托起阴囊。

      2.气营两燔证(中期):本证因湿火毒盛.弥漫气分,内入营血,不仅局部腐坏严重,且全身出现气营两燔症状为主,属本病中期的一种证候。

      2.1.临床表现

      2.1.1.主症:①阴囊腐坏,或局限于一处,或蔓延全囊,其色紫黑;②溃破流脓样血水,气味腥臭;③高热寒战,恶心呕吐;④神昏谵语。

      2.1.2.次症:①囊皮全脱,睾丸裸露;②高热汗出,气粗口渴;③高热不退,入夜尤重,心烦不寐;④小便短赤,大便秘结。

      典型舌脉:舌质红或红绎,苦黄厚而干或起芒刺,或少苔,脉洪数或细数。

      2.2.辩证分析 毒火湿热猖狂,营血阻滞,热盛则肉腐。故阴囊腐坏甚剧,1~2天可蔓延至仝囊,甚可至腹壁,乃至腋下者亦有之;火毒弥漫气分可见高热汗出、气粗几渴之症;内陷营血.则有心烦不寐,高热不退,人夜尤甚;陷入心包,则神昏谵语。因湿毒火邪人气侵营,故见气营两燔症状,或以气分症状为主兼见营血病状反应,或以营血证候为主,兼有气分症状,或两者同时并见而_无轻重、偏胜之别。舌脉之变化,亦随病机转化而改变。但舌红而干(或红绛)、脉数(或洪数,或细数)都是基本的反应。

      .3.诊断要求 具备主症①、②、③并见次症任一项及典型舌脉;或主症①、②、④并见次症任一项及典型舌脉者.皆可诊断为本证。

      2.4.论治法则 解毒凉营。

      2.5.方剂选要

      2.5.1.优选方剂:①解毒凉血汤加减。本方清营、凉血、解毒,主治气血两燔、毒热炽盛之证。方中重用生石膏,以清气分之热,且先用之煮水,去渣再煎群药,清热之力尤宏;栀子、黄连、金银花清热解毒,与石膏配伍,更增解毒之功;牛玳瑁清热凉血,解毒定惊;生地黄、天花粉、白茅根、莲子心凉血养阴清心。本方主治气营两燔而营热偏重者,故制方主旨在清心凉血。②解毒清营汤。金银花、蒲公英、川黄连、栀子、连翘清热解毒;生地黄、白茅根、牡丹皮、赤芍、茜草根养阴凉血;生玳瑁凉血清心解毒;绿豆衣善退气分之热,清热而不伤正。和大队清热解毒之品同用,解热效果尤著,故本方偏于解毒热,主治气血两燔,而气分热重者。用时还可伍人紫花地丁、大青叶等;遇高热不退者可合紫雪丹,神昏谵语者可合安宫牛黄丸;抽搐、惊厥者可合至宝丹等。

      2.5.2.备用方剂:黄连解毒汤,五味消毒饮、清营汤三方合用。黄连解毒汤长于苦寒直折火势,五味消毒饮功专解毒,清营汤善清营分之热,三方合用,功能清气解毒,凉营退热。凡疮毒内陷,而表现气营两燔证者皆可使用,不特脱囊。但临证应用时宜随症加减,如尿少者可加苡仁、白茅根;恶心、呕吐者可加枳实、竹茹;抽搐、痉挛者可加羚羊角、龙齿、石决明;高热、汗出、口渴,可加牛石膏、知母等。

      2.6.外治疗法①本证局部腐坏,浸蔓成片,宜多处切肝畅通引流。但应防止误伤睾丸;②外用黄柏、黄连叶、女贞子叶各适量煎水,待温洗涤患部;③腐肉不脱者,可外用七三丹或银灰散(膏)外掺或外敷局部,促进腐肉脱落。

      2.7.验案选粹 孙某,男,54岁,住虞城县贾赛公社。患者自述人院前6天,突然寒热大作,阴囊锨红肿胀,灼热剧痛,第2天皮色即转紫黑,继之腐烂,脓水淋漓,臭气难闻,在当地医院用西药治疗,未能控制,来我院求治,收住院治疗。检查:左侧阴囊皮肉已尽脱,睾丸外露,但睾丸未损伤,精神尚好,食欲略减。诊断:脱囊。以清肝解毒利湿为治则,选方龙胆泻肝汤加金银花、牡丹皮、赤茯苓各12g。配合西药土霉素口服。外治以五宝丹(注)撒于创面,用凡士林纱布及消毒敷料固定,每天换约一次。5天后疼痛基本消失,创面脓水减少,肉芽生长良好,右侧阴囊红肿消退。内服方政为:当归、川芎、白芍、生地黄、金银花、莲翘各9g,木通6g,车前子(另包)、赤茯苓、泽泻各12g,甘草3g,5剂后诸症较前明显好转,停服西药土霉素。又以托里消毒散去皂刺,加牡丹皮、泽泻各12g。8天后已近痊愈,回家调养(注:五宝丹由血力花、滴乳香各60g,轻粉30g,冰片6g,煅石膏120g组成,共研极细末,勿令泄气,备用)。

      3.气阴两虚证(后期):本证因疮毒内陷,耗伤气阴,而以虚为主兼夹余毒,创面渐趋愈合,属本病后期的一种证候。

      3.1.临康表现

      3.1.1.主症:①创面腐肉大部已脱,露出红色创面;②创面肉色淡红。新肉生长缓慢渗流少许津脂;③身倦乏力、面色不华、口干,头晕眼花。

      3.1.2.次症:①创面淡白无华,或光亮如镜;②面色咣白,不思饮食;③创面上市少许脓苔,身有微热。

      3.1.3.典型舌脉:舌质红而干,少苔,脉虚数无力。

      3.2.辨证分析 本病湿毒火盛,陷入脏腑,久而耗伤气血;另则脓血溃流,亦伤气耗血.因脓腐所化,必由气血之故也。所以,无论创面的变化.或是会身表现,均是一派气阴两虚之候。严重者创面如镜,迟不长出新肉。舌质红而干,少苔,脉虚数无力,亦提示气阴两虚,尚未恢复。

      3.3.诊断要求 凡具备主症①,③并见次症任一项及典型舌脉;或主症②、③并见次症任一项及典型舌脉者,皆可诊断为本证。

      3.4.论治法则:益气养阴。兼清余毒。

      3.5.方剂选要

      3.5.1.优选方剂:托里消毒散加减。本方功能补益气血,托毒消肿,主治疮疡体虚邪盛,脓毒不易外达者,用治本证时宜减去皂角刺、白芷、桔梗、川芎,加金石斛、麦冬、玄参、生地黄等品,改托毒之剂为益气养阴之方。其中人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾;当归、白芍、生地黄养阴和血,与金石斛、麦冬、玄参相伍,滋阴养液之力尤宏,甘草调和诸药。若身热口干者,人参改为西洋参,其清润益气作用更为显著。气阴虚甚者,尤其足老年人,可以之隔水蒸煮,频频饮之;一味金银花解毒清热,且不伤阴耗气,余毒重者可加蒲公英等,但苦寒伤胃之品则不宜用。

      3.5.2.备用方剂:①八珍汤加减。该方由四物合四君组成,原主治气血虚弱,形体消瘦。肌肤萎黄无华,或虚热烦躁等症。用治本证时虽是可选之方,然宜做小小变动,如欲增本方之养阴解毒之功,可加金银花、玄参,熟地黄易为生地黄;一如欲生肌收口,除加重养血益气品之外,另可加黄芪等。用之得当,效如桴鼓。②圣愈汤加减。原方去川芎加玄参、天花粉、牡丹皮、金银花。方中党参、黄花补气,生地黄、白芍、当归、玄参滋阴养血,天花粉养阴清热;牡丹皮、金银花去湿热以防药毒复发。

      3.6.外治疗法

      阴囊皮肉有异丁他处,再生修复能力甚强,只要保持局部清洁,无需特殊用药亦能修复,古人于此亦有体验,即使睾丸裸露外悬也无大碍。一般可用生肌散或生肌玉红膏外掺或外敷创面,外用纱布盖贴。但必须先用生理盐水,或2%黄柏溶液,或紫苏梗煎水洗涤创面,每日换药一次。此外蜂蜜纱布、阿胶膏等亦可采用,不仅没有刺激作用,且有滋润营养作用,尤适宜于创面淡白无华,或光亮如镜者。

      辨治按语 本病临床已属罕见。一旦发生,病势凶险,易于发生疮毒内陷证,不及时救治。常可致命。本文虽按早、中、后三期论治,仍不能概其全貌,特别是发生内陷者。所以关于中期论治,还宜参照“疽毒内陷”及“疗疮走黄”,此不赘举。

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